北京看白癜风比较好专科医院 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/tsyl_bjzkbdfyy/背景
接受机械通气的脑损伤患者使用高呼气末正压(PEEP)一直饱受争议。高PEEP对脑血流动力学潜在不良影响来源于多种病理生理学机制：胸腔内压增加导致颈静脉回流减少、全身血流动力学不稳定、肺泡过度膨胀引起动脉二氧化碳分压（PaCO2）升高，导致脑灌注压（CPP）下降和颅内压（ICP）升高。
由于ICP升高与患者不良预后相关，因此神经重症监护室(ICU)医生更好地了解PEEP以及预测PEEP对脑损伤的影响情况至关重要。近年来脑损伤患者机械通气的系统综述以及共识指南中，关于PEEP使用的研究比较少。
一项使用定量计算机断层扫描(qCT)进行的小样本研究中，发现使用PEEP进行肺泡复张，对脑损伤患者是安全的，并且不会引起肺泡过度膨胀、以及平均动脉压和脑血流量下降。尽管qCT是评估塌陷肺组织复张程度的金标准，但需要将患者转运至CT室，并且存在辐射暴露风险。其次，PEEP滴定通常是在ICU期间且在病床旁进行，动态CT检查来进行PEEP水平的决策不可行。而肺超声检查(LUS)是一种安全、可重复且易于获得的床旁技术。且LUS已广泛用于急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和COVID-19肺炎的患者，用于评估PEEP应用或肺复张后的肺部评估。然而，LUS从未应用于脑损伤患者中以评估ICP对PEEP反应性相关的超声图像。
本研究对接受机械通气的脑损伤患者进行了一项前瞻性观察研究，以评估两个PEEP水平（5cmH2O和15cmH2O）对整体和局部肺区域LUS评分的影响及其与ICP变化的关系；主要目标是评估LUS是否可以提供与qCT相同的关于不同PEEP水平对肺形态和ICP影响的信息。次要目标包括评估PEEP对呼吸力学、PaCO2和血流动力学的影响；ICP和LUS变化之间的相关性；确定基线参数中，可以作为较高PEEP水平下具有ICP反应性的潜在预测因子。
方法
本研究是根据“STROBE”的观察性队列研究声明指南（附件1）进行，并获得了当地伦理审查委员会批准。
纳入和排除标准
对年8月1日至年9月1日的患者进行筛选，年龄18岁、需要机医院ICU，急性脑外伤后（即蛛网膜下腔出血，SAH；创伤性脑损伤，TBI；颅内出血，ICH）需要植入ICP监测，且根据临床适应症在两种不同水平的PEEP（5和15cmH20）下进行LUS评估。无ICP监测、无知情同意，未行LUS检查或者未接受5-15cmH20PEEP测试的患者被排除在外。
数据收集
患者数据从临床电子记录数据库中导出，包括入院时人口统计学[即年龄、性别、体重指数(BMI)]、伤前合并症（即呼吸系统、心脏、肾脏、代谢系统疾病）、急性脑损伤的类型（TBI、SAH、ICH）、入ICU时的格拉斯哥昏迷评分（GCS）、植入ICP类型（脑实质内或脑室内）、ICU中肺部和肺外并发症（即败血症、呼吸机相关性肺炎、急性肾损伤、其他器官衰竭）和患者的结局，例如ICU住院时间、死亡率和ICU出院时的神经系统状态（如格拉斯哥结局评分，GOS）。
患者临床管理
在ICU中，患者使用丙泊酚和/或咪达唑仑和芬太尼进行镇痛镇静，气管插管并在压力或容量控制通气模式下进行机械通气。潮气量目标为6-8mL/kg理想体重(PBW)；如果驱动压力恒定在15cmH2O水平以下，则可以给予更高的潮气量目标值。
LUS检查、呼吸力学测量以及PEEP试验
根据地方共识，是否需要优化机械通气，是否需要进行PEEP试验进行机械通气优化的决策是基于临床医生的评估。所有患者均在容量控制通气下进行PEEP试验，同时严密监测ICP，并且未使用神经肌肉阻滞剂。到目前为止，对于脑损伤患者的最佳PEEP水平，尚无明确适应症。最近的一项共识建议使用同非脑损伤患者相同水平的PEEP，因此，本中心对于合并呼吸功能恶化的患者，通过缓慢增加PEEP（约2cmH2O/min），从5升高至15cmH2O，并同步评估呼吸力学和脑血流动力学的变化，以设定最佳PEEP值。之前的证据和本中心的临床经验均表明，这些PEEP水平在脑损伤患者中是安全的。
在PEEP15cmH2O允许性维持5分钟后，进行数据收集。在重复进行脑和呼吸测量之前，我们使用这个相对较短的高PEEP暴露，因为既往的研究表明，容量和肺复张的大部分变化发生在这个时间范围内，并且大部分肺单元复张压力低于30cmH2O。选定的PEEP水平（5和15cmH2O）代表用于评估ARDS患者PEEP反应性的标准PEEP水平。
在PEEP5和15cmH2O水平收集的数据包括局部和整体LUS评分，以及神经系统监测参数（ICP、视神经鞘直径(ONSD)、收缩期血流速(FVs)、平均血流速(FVm)和舒张期血流速(FVd))；呼吸力学和动脉血气参数，包括动脉氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2)比值、潮气量(VT)、平台压(Pplat)、Crs、呼吸频率(RR)、动脉血氧饱和度(SaO2)、动脉血PH值(pHa)和PaCO2。
肺部超声
LUS检查使用线阵(12MHz)或相控阵探头(2.5MHz)探头进行，分别显示胸膜线或组织样图像。每侧肺探查六个区域（前、侧和后胸壁的上部和下部）的LUS。LUS影像由两名专家医师进行分析。
LUS评分定义：单独A线或少于3条B线（0分）；B线且累及胸膜范围50%（1分）；B线且累及胸膜受范围50%（2分）；肺实变（3分）。区域中检测到最严重的超声异常被认定为该检查区域的超声特征。然后计算整体LUS评分（12个区域评分的总和，范围从0到36）和区域评分（LUSp：后部，LUSa：前部和LUSl：侧位区域）。
肺超声评分变化值(ΔLUS)为PEEP15cmH2O和PEEP5cmH2O时的LUS评分差值；因此，LUS评分下降和负值ΔLUS将对应于较高PEEP水平下的肺通气增加。相反，LUS评分升高和正值ΔLUS对应于PEEP15cmH2O时肺通气减少。
LUS还对肺空气支气管征及其典型图像（静态/动态/点状/树状）进行描述。
神经功能监测
ICP监测，LUS检查同时进行视神经鞘直径（ONSD）和经颅多普勒（TCD）测量；经颅超声是由具有丰富经验的三位操作员进行操作。
使用7.5MHz线阵超声探头(PhilipsSparQ?)对ONSD进行检查，患者仰卧位，在双眼的轴向和矢状面上，进行了四次测量，测量视网膜后面3mm处可见的最宽直径。最终ONSD值为四个值的平均值。
使用相控阵2MHz探头（飞利浦SparQ?，阿姆斯特丹，荷兰）在大脑中动脉(MCA)通过双侧颞窗进行TCD检查。基于TCD的无创ICP(ICPTCD)估算是使用先前验证的公式计算得出。
结果
基线情况
整个研究期间，42名患者符合入选标准。其中11名患者未进行有创ICP监测、1名患者未签署知情同意书。最终的研究分析共纳入30例患者。19名（63.3%）为男性，中位年龄为65岁[51-73]（表1）。18名患者(60%)因TBI入院，9名(30%)因SAH入院，3名(10%)因ICH入院。GCS评分中位数为8[3-12]。5名患者(16.6%)在ICU死亡，ICU出院时中位GOS评分为4[3,4]。
表1：纳入研究的患者特征
PEEP升高对LUS结果的影响
PEEP升高后，LUS总分没有显著变化（从12.5[9.7-15]到9.5[6.7-13.2]，p=0.）（表2，图1）。区域LUS评分，PEEP升高后，LUSp显著降低（7[5-8]vs4.5[3.7-6]，p=0.），而LUSl和LUSa无差异（3[1-5]vs3[1-4]，p=0.和2[0-4]vs2[0-4]，p=0.）。LUStot，PEEP升高后，0分图像的百分比显著增加（p=0.），3分超声图像的百分比降低（p=0.）（图2）。
PEEP从5升高至15cmH2O时，前部区域的LUS图像没有发现显著差异；侧位区域LUS图像只有0分的百分比增加（p=0.）；而后部区域，PEEP升高后0分和1分的比例增加（分别为p0.和p0.），而3分的百分比下降（p=0.）。
在10名患者中观察到动态点状空气支气管征。分别在2名和6名患者探测点状静态空气支气管征和树枝状静态支气管征。动态点状空气支气管征仅出现在PEEP升高后ICP未升高的患者中。
表2
EEP5和15cmH2O时，整体和局部肺超评分图1：PEEP为5和15cmH2O时，LUStot、LUSp、LUSl、LUSa评分情况；黑点连线代表单个患者数据图2
EEP5和15cmH20时，整体和局部区域LUS图像（评分0-3）进行定量分析；*p0.05**p0.
PEEP对呼吸功能、ICP和CPP的影响
PEEP升高后，Pplat升高（从21[19-23]到29[28-31]cmH20，p0.），PaO2/FiO2改善（从[-]至[-]，p=0.），没有发现PaCO2和Crs的显著变化（从38[36-40]至39[37-41]mmHg，p=0.，从31.3[28-36]至35[32–40]ml/cmH2O，p=0.）（附件1和表3）。ICP和CPP没有显著变化（从13[5-16]至16[8-18]mmHg，p=0.；从72[62-79]至66[63-72]mmHg，p=0.）。
表3：PEEP5和15cmH20，呼吸力学、动脉血气、神经监测数据和血流动力学数据
ICP变化与LUS图像和呼吸力学的相关性
ΔICP与ΔLUStot(rho=0.,p=0.0)和ΔLUSp(rho=0.,p0.)相关，但与ΔLUSa和ΔLUSl无关(rho=0.,p=0.和rho=0.,p=0.))（图3）。
图3:不同研究时间点，ΔLUStot（左上）、ΔLUSp（右上）、ΔLUSa（左下）、ΔLUSl（右下）与ΔICP之间的线性关联和相关性。虚线表示线性回归的95%CI
ΔICP与ΔCrs(rho=-0.,p0.)、ΔPplat(rho=0.,p0.)、ΔMAP(rho=-0.,p0.)和ΔPaCO2(rho=0.,p0.)显著相关（附件1）。
ΔLUStot、ΔLUSd与ΔCrs呈负相关（rho=-0.；p0.和rho=-0.；p0.），然而，ΔLUS1和ΔLUSa和ΔCrs无关（rho=-0.，p=0.；rho=-0.，p=0.）。最后，ΔICP与ΔONSD相关（rho=0.，p=0.），但与ΔICPTCD无关。
线性回归分析：LUStot基础值与PEEP升高后ΔICP具有相关性（回归系数??=-2.，95%置信区间CI[-2.至-0.]，p=0.）。研究没有发现ICP、ONSD、ICPTCD、Crs、MAP、PaCO2的基础值（PEEP=5cmH2O）与PEEP升高至15cmH2O时ΔICP之间的相关性。
讨论本研究发现PEEP从5cmH2O升高至15cmH2O时：（1）LUS评分的改善主要发生在后肺部区域，并且与ICP降低或无变化相关;(2)呼吸系统顺应性和平均动脉压降低，并且PaCO2升高与ICP的显著升高相关；(3)基础LUStot值可以预测PEEP升高后ICP值的升高。特别的是：基础LUStot值越高，PEEP升高后ΔICP值越小。本研究是第一项描述在脑损伤患者中使用LUS来定义肺形态，并评估PEEP升高对ICP的影响。关于机械通气脑损伤患者的最佳PEEP水平的研究非常少。既往的研究并不建议在该类人群中使用高PEEP通气，因为可能会增加胸腔内压，减少静脉回流，并有可能导致血流动力学不稳定，从而对CPP和脑血流产生不利影响。由于CPP、ICP和脑血流的损害与不良预后有关，传统上，脑损伤患者通常使用零正呼气末正压(ZEEP);然后，最近的临床实践发生了显著变化，因为中度水平的PEEP应用已被证明可以降低肺不张的发生风险，从而降低呼吸机相关性肺损伤和其他相关肺部并发症。一项小样本量的研究还证明，即使在神经重症监护的患者中，只要不损害呼吸系统顺应性（不升高PaCO2），并且维持血流动力学稳定，使用PEEP是安全的。而最近的一项研究通过qCT评估肺泡复张，并证实肺泡复张与与ICP升高相关。虽然目前初步的研究结果表明，不影响Crs或PaCO2的PEEP水平能促进肺泡复张，且在急性脑损伤患者中使用是安全的。qCT是评估肺泡复张的金标准，但是在滴定PEEP应用受到很多局限。相比之下，LUS是一种床边、非侵入性、易于使用的技术，已证明能够在其他患者人群中精确评估肺形态。但与qCT相比，目前使用的LUS评分系统在临床实践中有重大的局限，因为它们没有表现出与肺泡复张程度的强相关性，并且无法评估过度充气的肺区域。本研究表明，LUS可以作为qCT的替代来评估PEEP升高后的肺复张程度，及其对ICP的影响，并且当PEEP通过肺泡复张增加肺容量时，平台压的升高是有限的。这种现象在肺的后部区域尤其显著，且观察到病理性LUS图像的百分比最高，特别是LUS评分为3分的肺形态，且可能具有潜在可复张性。一种可能的解释是，除了胸壁顺应性的个体差异，气道压力向胸腔的传递减少，因此对ICP的升高影响最小。另一方面，如果PEEP充气肺过度膨胀，而没有改善肺复张的情况下，Crs降低，进而导致Pplat明显升高。在这种情况下，气道压力向胸廓的传递增加，从而导致ICP升高。PEEP升高后，肺前部和侧面区域的LUS评分没有显著变化，且与ICP变化无关。在本研究中，在基础PEEP水平下评估的呼吸和神经监测参数均不能预测PEEP升高时ICP的升高程度。然而，基础PEEP时较高的LUS评分与ICP变化的风险降低相关，因此表明在肺损伤和肺形态学更严重（实变发生率更高）的患者中，PEEP可引起肺复张，但不会对脑血流动力学产生影响。同时本研究还发现ONSD和ΔICP之间存在显著相关，并建议当侵入性ICP无法获得时，可以用ONSD评估与胸内压操作相关的ICP波动。总之，本研究证明了LUS可以作为qCT的替代来评估PEEP对脑损伤患者ICP的影响，并且可以在患者的床边操作，用于预测PEEP对ICP的影响。尽管样本量有限，但这代表了一个很大的创新性，因为基于此研究，LUS可以成为神经重症医生的重要工具。通过床旁连续性的LUS检查，医生将能够安全地滴定PEEP并评估和预测PEEP对ICP的影响，从而最大限度地减少颅内高压和继发性脑损伤的发生风险。LUS是一种无辐射、无创、安全且易于使用的工具；然而，与qCT相比，它仍然存在局限性（例如，它无法识别肺部过度充气，难以在肥胖患者中使用，且是一种依赖于操作者的技术）。结论结合LUS与呼吸力学可以帮助临床医生在床边评估和预测PEEP对接受机械通气的急性脑损伤患者ICP的影响。但仍需要进行更大样本量的研究来评估LUS在此类患者中对PEEP滴定的作用，并创建一个具有选定独立变量的统计模型，旨在提高预测ICP对PEEP反应的准确性。预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇
