滥觞：国际脑血管病杂志,,29(8):-.
特发性颅内高压症(idiopathicintracranialhypertension,IIH)又称良性颅内压增高，是一种缘故不明的以颅内高压(mmH2O；1mmH2O＝9.Pa)为要紧体征的临床归纳征，常伴随头痛、搏动性耳鸣、目力及视线变动等临床体现。IIH在常常人群中的病发率约为0.9/10万，年老肥胖女性人群的IIH病发率更是增高近20倍[1]。协商说明，约97%的IIH患者同时伴随脑静脉窦狭隘(cerebralvenoussinusstenosis,CVSS)[2]。CVSS是一种以脑静脉血回流碰壁为要紧特点的脑血管病，不同于脑动脉狭隘，CVSS好像更易致使颅内压增高。IIH的保守调节法子，比如脑脊液分流术、视神经鞘开窗术及减肥手术，虽然在消沉颅内压和改革病症等方面有必要的疗效，但常常由于不足长时光性和相对较高的长时光失利率而遭到束缚。基于病因调节的准则，关于归并CVSS的IIH患者，正慢慢构成以静脉窦支架置入术(venoussinusstenting,VSS)为中枢的外科归纳调节编制。现就IIH归并CVSS患者的支架置入术调节做一综述。
1 IIH
IIH是一种旧例查看没法找到病因的颅内压增高归纳征，榜样临床体现包含头痛、视物朦胧、视盘水肿及搏动性耳鸣。固然也被称为良性颅内高压，但它并非一种良性疾病，多有顽强性、致残性头痛，并可致使目力降落以至永远性目力失落，产生率高达30%[3]。IIH关连观念前后由Quincke和Foley于年提议，将其刻画为"浆液性脑膜炎"。加入20世纪后，Karahalios等[4]开端拟订了IIH的诊断准则，即Dandy准则：患者无布局性脑侵害，大概因视盘水肿继发神经减弱致使目力降落或失明。年，Friedman对Dandy准则实行了变革(Friedman准则)，当今正被倡导用于IIH的诊断：(1)视盘水肿或展神经麻痹；(2)除脑神经反常外其余神经系统查看阴性；(3)MRI或加强CT未觉察脑积水、占位、布局侵害或反常脑膜加强的凭据；(4)脑脊液测验无反常；(5)颅内压反常抬高(≥mmH2O)。IIH具备必要程度的自限性，病症数年后可慢慢不变或陆续加剧，要紧调节标的是消沉颅内压、缓和头痛和拯救患者目力[5]。关于不伴视盘水肿和实行性目力降落的轻度IIH患者，口服药物如乙酰唑胺[6](脑脊液排泄抵制药)或托吡酯(弱碳酸酐酶抵制药)、接续操纵甘霖醇、加重体重等法子大概会缓和病症。关于保守调节成效欠安的难治性IIH，提议经过外科机谋避让疾病恶化。
2 IIH的病理生理学机制
IIH的病发机制尚未统统解析，脑脊液回流汲取障碍被多半学者觉得是IIH的要紧病发机制。IIH的静脉流出障碍时常是CVSS而至，狭隘常常产生于横窦[7]。遵照病因，CVSS可分为内源性和外源性。前者即静脉源性，静脉窦壁剖解变异(如静脉分开、盲袋布局)使静脉窦适应性和本质容量降落，构成血液留滞、湍流等，静脉窦内压力抬高，从而构成脑脊液回流碰壁和颅内压抬高[8]；后者常见于脑脊液压力始发性抬高，如颅内占位致使颅内压抬高，从而强迫静脉窦致使狭隘[9]。影象学协商显示，超越90%的IIH患者同时伴随CVSS，这为协商IIH的潜在病理生理学机制供给了新的线索。但是，CVSS与IIH的因果干系尚不熟悉。DeSimone等[10]提议了一个病理生理学模子，觉得IIH与CVSS之间存在一种正响应环路，这类环路致使了病症慢慢呈现并加剧的必定性。但是，CVSS患者并不必要存在显然的IIH关连病症。为熟悉释这一局面，"二次障碍"学说[11]应运而生，这类障碍大概是肥胖、内排泄均衡等成分。固然，其余一些IIH的参与机制也应试虑在内，比如脑脊液构成过量和特发性脑肿胀等[12]。
3 VSS在IIH中的调节运用
3.1 适应证
当患者存在如下1种或多种处境时可思考行VSS：(1)准则保守调节(如碳酸酐酶抵制药、减重、一再腰椎穿刺)成效欠安或不耐受；(2)陆续性或希望性视盘水肿；(3)顽强性头痛；(4)影象学提醒静脉窦狭隘50%[13]。不过，思考到仅凭CVSS影象学凭据不够以评判能否思考行VSS，必需同时有关连生理学凭据响应狭隘处存在显然压力梯度，才气阐明支架置入对疾病调节具备临床意义。"压力梯度理论"不光为IIH供给了公道的病理生理学表明，况且为疏导患者取舍VSS供给了客观目标。当今广大采用的压力梯度丈量法子是将联结压力传感器的微导管置于CVSS远端，调零后再迟缓向近端回收，获得狭隘远端和近端的压力差值。当丈量到CVSS两头的压力梯度≥10mmHg(1mmHg＝0.kPa)时，应实行VSS调节[14]。若狭隘双侧压力梯度10mmHg，提醒脑静脉回流已树立有用侧支轮回，此时安顿支架代价不大。
根据既往文件报导，狭隘地区两头压力梯度巨细与患者转归之间存在关连性。但是，关于病理性抬高的压力梯度的理论界说，以及丈量这类压力梯度的前提，当今尚无一请安见。比如，浑身麻醉大概会消沉CVSS两头的压力梯度。不过，也有学者觉得浑身麻醉下的呼气末CO2程度可影响跨CVSS压力梯度，从而致使浑身麻醉时静脉窦压力测压值比憬悟形态下抬高[15,16]。
3.2 调节法子
术前评价关于手术胜利率和调节成效相当紧急。是以，全数IIH患者都应实行视盘、目力、视线等方面的专长查看，并分离磁共振血管造影及数字减影血管造影(digitalsubtractionangiography,DSA)实行归纳解析。应经过腰椎穿刺或颅内压监测仪来断定颅内压抬高处境，静脉窦测压则能更正确地丈量跨CVSS压力梯度，为手术供给客观根据。
在围手术期，Daggubati等[17]提议适合VSS前提的患者起码在调节前7d发端赋予阿司匹林(mg/d)和氯吡格雷(75mg/d)两重抗血小板调节。模仿动脉支架置入术的阅历，大多半患者在术后6个月内停用氯吡格雷，而阿司匹林的使历时光则提议从3个月到毕生不等，并在3个月时复查DSA。固然有学者觉得静脉窦血流迟缓，需增大抗血小板丹方量并伸长使历时光，但这一样会增胜过血危急。
关于支架的取舍尚未完成共鸣，满意VSS的支架需求征服颅内压抬高引发的外部压力，并需求必要长度来保证在狭隘前后伸长10mm。由于没有专用支架系统可用，是以VSS常常操纵颈动脉支架来替代。罕用的支架包含CasperRX?(CP)支架系统(美国Microvention公司)和PP支架系统(美国CardinalHealth公司)。CP是一种自膨胀、编织、镍钛合金支架，具备双层微网计算，旨在升高其遮盖领域、柔软性、适应性和贴壁性，从而消沉颈动脉支架置入术中产生卒中的危急。CP能适应波折的血管剖解，不易产生扭结。CP还可在布置50%后从头装置和从头定位，从而实行更正确的安顿。PP是一种自膨胀、激光切割、镍钛合金支架，单层V型非紧闭计算，是IIH患者VSS最罕用的支架之一。与CP比拟，虽然单层和非紧闭计算使运输系统比CP刚性更高，但它供给了更小的来往面，大概消沉血栓构成和静脉紧闭危急。Belachew等[18]的协商显示，CP组和PP组术后狭隘处压力梯度立刻改革和术后6个月改革处境相近，但CP的支架运输愈加繁难。其余罕用支架再有Xpert、Wallstent、Solitaire和PROTEGE支架。详细支架范例的取舍要紧取决于狭隘部位、静脉窦剖解结议和职掌者的临床阅历等成分，为此，Cappuzzo等[19]对VSS的手术技能实行了系统性总结。
根据既往文件报导，约8%的IIH患者存在双侧狭隘病变，但大多半患者体现为单侧受损病症[20]，采选上风引流侧行VSS便可显然改革颅内高压病症。况且，这常常不会致使对侧静脉窦直径增大。相悖，对侧静脉窦大概会产生减弱，由于血液在有支架的静脉窦内回流更统统，上风侧静脉窦内压力的消沉消除了术前均衡构成的对侧静脉窦壁外压力[21]。
3.3 调节成效
静脉窦是颅内血液和脑脊液要紧的引流道路。当狭隘两头压力差超越8~10mmHg时，可构成病理性血震动力学变动；狭隘两头压力差较大时时常提醒颅内代偿分流机制尚未树立，经过VSS可显然改革脑静脉血及脑脊液回流，从而有用缓和颅内高压病症[22]。Matloob等[23]的协商阐明了这一观念，患者采用VSS并同时实行颅内压监测，90%的患者颅内压在术后24h内急忙降落，提醒CVSS是大多半IIH患者颅内压抬高的要紧缘故。
现有的协商要紧为病例系列协商，不足长时光疗效和平安性数据。固然VSS对目力迅速恶化的庇护效用尚未断定，但关于存在CVSS且压力梯度抬高的IIH患者，VSS能正确缓和病症[24]。一项meta解析对例采用VSS调节的难治性IIH患者实行的解析显示，97%的患者视盘水肿获得改革，83%的患者头痛获得缓和[25]。Kalyvas等[26]的协商显示，VSS对视盘水肿、目力和头痛的改革率别离为87.1%、72.7%和72.1%，严峻并发症产生率为2.3%，失利率为11.3%。既往协商显示，脑脊液分流术对视盘水肿、目力和头痛的改革率别离为70%、54%和80%，而视神经鞘开窗术的改革率别离为80.59%和44%。因而可知，VSS在视盘水肿和目力改革方面供给了最好的成果，况且失利率和并发症产生率均较低。是以，关于存在CVSS且生理压力梯度显然抬高的内科难治性IIH患者，举荐实行VSS调节(Ⅱa类举荐，C级凭据)[27]。VSS关于难治性IIH患者具备优秀的危急/效力干系，应视为调节难治性IIH的一线手术方法。
另外，VSS的调节成效还与IIH病发的高危成分关连，比如肥胖。Raper等[28]对89例采用DSA查看的IIH患者实行的解析显示，体重指数与颅内静脉压之间存在显著正相相干系。关于体重指数较高的患者，VSS可更大程度地消沉狭隘部位压力梯度；不过，不同体重指数组之间支架邻近处狭隘(stent-adjacentstenosis,SAS)的产生率及临床转归均无显著不同。
3.4 术后并发症
VSS最罕见的并发症是一过性头痛，产生率约为20%~%[29]，常产生在同侧额部，被觉得是继发于支架置入后的硬膜张力，可操纵神经性镇痛药如加巴喷丁实行小心。关于静脉窦的强迫性器材职掌可致使严峻出血等并发症，包含皮质静脉撕脱、窦道剥离或穿孔[30]。Leishangthem等[31]的协商显示，VSS术后要紧并发症和整体并发症产生率别离为1.5%和4.9%，要紧并发症包含颅内血肿、硬膜下血肿和蛛网膜下腔出血，其余并发症包含股动脉假性动脉瘤、股静脉血栓构成、颈部血肿、片刻性听力损失、对比剂外渗和过敏响应等。是以，有须要开拓一种特意为硬脑膜静脉窦计算的做战(支架运输系统和球囊)，使其愈加柔软地在软性神经参与带领线上导航，这将裁减皮质静脉穿孔和血液障碍的危急。
由于静脉窦狭隘多位于横窦和乙状窦，是以VSS大概会影响Labbe静脉的回流。一项协商显示，同侧Labbe静脉引流受损的产生率为13%，其潜在严峻恶果包含脑水肿、静脉性脑缺血和脑出血等[32]。SAS界说为产生在支架相近的静脉窦狭隘，大概继发于支架的非最好场所安顿，产生率约为14%[33]。在支架处构成血栓的几率约为1%[34]，可经过静脉溶栓、死板血栓切除术和反复VSS实行调节，或改用其余外科调节方法。Raper等[32]还提议了围手术期静脉窦压力梯度消除的3种形式，实验分析SAS与压力梯度的关连性。Ⅰ型：VSS后远端平衡静脉压(meanvenouspressure,MVP)消沉；Ⅱ型：VSS后近端MVP增高；Ⅲ型：VSS后远端MVP消沉，而近端MVP增高。成果显示，Ⅰ型好像是VSS的梦想压力梯度消除形式。
4 结语
IIH患者每每合共存在CVSS，提醒两者之间好像存在某种因果干系。基于病因调节的准则，关连于保守调节方法(如脑脊液分流术、视神经鞘开窗术、减肥手术等)，VSS在IIH的外科调节中据有紧急身分。VSS术后患者在头痛、视盘水肿、视线和目力方面都可获得遍及改革，但在数据丈量、手术指征、围手术期处置、术后并发症等方面仍存在争议，皮质静脉穿孔和严峻出血更是VSS特有的危急。是以，VSS调节IIH的平安性和有用性仍需在长时光随访的随机对比实验中继续研讨，从而完整出一套集手术指征、调节计划和办理*策的归纳调节计划。
甜头争持
全数做家均说明不存在甜头争持
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