述评神经外科重症监护医学助推神经外科发 [复制链接]

神经外科学是近二十年来发展较快的临床学科之一。在神经外科的发展过程中，一个新的亚学科——神经重症监护医学逐渐兴起，并起到了非常重要的作用。我国的神经重症监护专业尚处于起步阶段，从事神经重症专业的医护人员数量不足，基础理论与实践还未形成体系，专业发展所需的物理空间及硬件建设尚不普及。因此，现从事神经重症专业的人员不仅需努力学习神经重症的新知识，谨慎实践，在神经外科各学科的扶持下开展工作，还需更多地了解国内外神经重症的发展趋势，强化学科的基础建设，为神经外科的进一步发展提供保障。基于上述，笔者对近年来神经重症专业的发展历程，尤其国内情况作一简要回顾。

1.国外神经外科重症监护医学的发展及现状

神经外科重症监护医学由神经外科、麻醉、呼吸、护理等多学科的专家们共同创立，且经历了从无到有，从几张病床的病房到建立亚专业的过程。神经外科医师WalterDandy于年在美医院开设了一个特别病室，以用于更细致地对手术后重症患者进行监护，虽然该病室的成立并不具有现代重症监护室的意义，但其对神经外科手术后患者需行加强监护的理念成就了国内外首个神经外科重症监护室的雏形。

早期的神经外科重症监护室，主要为满足神经外科大手术后患者的需要，被称之为麻醉恢复室，且紧邻手术室，便于术后麻醉苏醒、呼吸道管理和生命体征监测。20世纪50年代，机械通气技术的应用促进了现代重症监护医学在欧美的建立与发展，包括专门收治因神经肌肉疾病或脊髓损伤等需机械通气的Batten呼吸单元等，均具划时代意义。首先，建立了独立的重症监护病房，且病房设计以适合危重症的检查、抢救、治疗、护理为中心。其次，配备了训练有素的医疗和护理团队。最后，有了完整的神经重症理念，并制定了相应的管理流程。

20世纪80年代，随着医学科技的整体进步以及神经外科学发展的需要，神经重症逐渐成为了一个独立的亚专业，以神经重症学会的成立为标志，而神经重症监护病房是欧美大型神经外科中心的必备科室配置。

2.国内神经外科重症监护医学的现状

作为一个学科，神经外科重症医学需具备三个要素：完整的基础理论与理念；专业的医疗、护理团队；独立的依附于神经外科的物理空间及设备条件。与西方发达国家相比，我国的神经重症监护医学起步较晚，其成立和发展是一个渐进的过程，主要是基于神经外科手术在广度、难度方向的发展。

年后，医院、医院第一医学中心、首都医科医院、医院、医院、医院的神经外科中心均成立了专科监护病床或监护室。在参照国外先进理念的基础上，医院神经外科建立了现代化的颅脑损伤重症监护病房，组建了专业的医疗、护理团队，积极开展了对颅脑创伤患者的颅内压监测及亚低温治疗相关的基础和临床研究，为我国神经外科重症监护病房的建设，以及神经重症监护临床实践和理念的形成奠定了基础。

从专业学科的要素标准来衡量，国内许多神经外科重症监护室床位较少，空间狭窄，监护设备匮乏，其作用仅限于将重症患者集中于一室进行管理。对于重症卒中及蝶鞍、岩斜区、丘脑、脑干等部位的复杂开颅手术，或术后有严重并发症患者，仍需转入危重症医学科进行监护与治疗。

21世纪初，我国的神经外科有了长足的发展。为了适应神经外科危急重症脑血管病患者数量的增加以及疑难重症患者诊治的需要，医院神经外科在原有神经重症监护室的基础上，组建了具有医学博士、硕士学位，且有神经外科工作经验并经过重症医学培训的副主任医师、主治医师、主管护师的医疗、护理专业团队；开设16张重症监护床位，每个床单位配有多参数监护设备，同时配备了颅内压、经颅多普勒超声监测等神经外科特殊监测仪器。

在神经外科老前辈的指导下，在重症监护医学的扶助下，专注于神经外科危重症患者的临床工作，基本形成了相对完备的神经外科危重症思维与理念。年7月，我国成立了首个神经外科重症专业学术组织，即“中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会”，且先后发表了神经外科相关重症疾病的专家共识。年6月，在中华医学会神经外科学分会的支持下，“中国神经外科重症管理协作组”成立，发表并在全国组织推广了“神经外科重症管理专家共识（版）”。

目前，省市级区域性神经重症学术组织正在形成，涉及神经重症的学术活动日益增多，已有多部神经外科重症监护专著、译著出版或在编，反映了我国神经重症专业的快速发展及其在神经外科学中的重要作用。

3.存在的问题及前景

我国神经外科重症监护医学与西方国家相比还有较大的差距，这种差距是全方位的。从硬件设施的配置方面，表现出“两极”现象。一是在大城市神经外科中心，重症监护病房具有独立病房，空间大、床位多，且为封闭式管理，具备各种高级监护及生命支持设备。另一是在许多省会城市，甚医院，神经重症监护病房可简陋为仅有一个封闭的大病房。因此，如何进行神经重症监护病房的硬件建设，使其既符合国际先进的神经重症病房要求，又与我国神经外科发展现实相匹配，仍是一个需探索的基础性问题。在医疗、护理团队建设方面，还存在后备人才不足的问题。

目前，仅个别神经外科中心具有高、中、初级技术职称，年龄梯队合理、专业知识扎实，直接、专职从事神经重症临床的专家型人才尚较匮乏，形成完整医疗、护理团队的单位较少。神经重症专业是神经外科和危重症专业的交叉学科，其知识结构和技能培训要求独特，国内仍处于初创阶段，无章可循。由于专业发展前景以及在神经外科或危重症医学中的学科地位模糊，科室管理模式及绩效考量等原因，使专职的医疗、护理团队形成较慢，这显然阻碍了学科健康快速的发展。如何吸纳更多年轻的医师、护士从事该专业，从而形成专业的团队群体，这也是需要神经重症专家委员会等学术组织思考的课题。

在神经重症的理论和实践方面，存在基础不扎实、理念混乱的问题。随着各学术组织的建立和相互交流的增多，共识、指南、标准会大量出现，应避免一哄而上、学术娱乐化问题。我国神经外科在颅内压监测方面刚刚起步，而Chesnut等报道了重型颅脑损伤患者颅内压监测随机对照临床研究的阴性结果，该结果值得我国神经外科重症医师深思和解读。

Chen等提出，动脉瘤性蛛网膜下腔出血的病理生理过程可能相异于颅脑创伤。在基本神经重症监测技术尚不完善时，应寻找多模态神经重症监测的方法。这些研究报道，恰恰是神经外科重症专业工作者面临的课题。可以说，神经重症专业的基础理论和临床实践系统远未形成，还处于探索和积累的阶段，需要更多地汲取神经内外科的知识，不断地虚心求教，才能对疾病的病理生理变化机制进行整体把握。神经外科重症监护医学，源于神经外科的飞速发展，源于神经外科对更高、更难领域的探索和进取，当然与神经外科有共同的目标。

如何为神经外科高难度手术围手术期的病理生理过程平稳进行监护与治疗；如何降低重型颅脑损伤的致死、致残率，改善预后；如何减少、纠正神经外科手术后的各种并发症，扩大神经外科手术范围与难度等临床问题，神经重症监护医学专业人员有许多基础理论与临床实践需要学习；各种监测和操作技术，如脑电图、颅内压、经颅多普勒超声、气管切开、脑室或腰大池引流、脑内血肿穿刺等有创性操作，也需要神经重症医师掌握，这意味着对神经外科重症医师专业培训和准入有较高的要求。

不仅如此，作为神经重症监护医学中的主要参与者，神经重症监护专业护士也具有其特殊性，迫切需要进行专业的培训计划及资格认证，以适应飞速发展的临床需求。神经外科重症监护医学，是循重症医学的建立而发展的，是由重症医学的基础与临床实践而助推的，与重症医学专业有紧密的联系。因此，对神经外科急危重症患者在整个疾病的病理生理过程中，所涉及呼吸、循环、消化、泌尿等多器官功能障碍，营养支持，感染性并发症等全身性问题，如何利用已有的基础理论，采用先进的重症监护医学技术，如呼吸机、血液滤过与透析、心功能监测、超声等手段，对其机制进行探索，并给予相应的临床干预，也是神经外科重症监护医师的基础工作。

一个新学科或亚专业的建立和发展，归根结底是应临床现实的需求。可以预测，临床对神经重症监护的需求会越来越多，从事这一专业的医师也会逐渐增加，正是在这种情势下，目前已经踏足神经重症专业的工作者，才要加倍勤奋，丰富神经及重症医学的知识；发扬吃苦耐劳的精神，掌握更多的临床技能，且行且珍惜，以此，助推神经外科向更高、更难、更强的目标发展。

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