脑小血管病容易引发痴呆,病理损伤复杂,临 [复制链接]

导语：脑小血管病是一类累及颅内小动脉、小静脉、毛细血管的脑微小血管疾病，其微小血管的病理损伤不易通过常规神经影像学技术直接监测。近年来，临床研究借助先进的磁共振成像（MRI）技术可实现直接、间接监测脑小血管病的病理损伤，如脑血流低灌注、脑血管顺应性减低、血脑屏障障碍及脑白质纤维结构损害等。

一、脑小血管病是一组由多种病因引起颅内小血管损伤的综合征，需警惕

1、疾病概述

脑小血管病是一组由多种病因引起颅内小血管（小动脉、小静脉、毛细血管）损伤的综合征。脑小血管病是引起老年人群卒中、认知障碍、情绪改变及其他功能缺损（如步态障碍、尿便功能障碍等）的重要病因。

目前，脑小血管病暂无有效的治疗方案，临床治疗仅限于其危险因素的防治与管理，脑小血管病已成为全球公共卫生和临床医疗系统面临的一项重大挑战。近年来，神经影像学技术快速发展，涌现了多种先进、特殊的磁共振成像技术，如磁共振灌注成像技术、磁共振弥散张量成像技术、血氧水平依赖功能磁共振成像等。

这些先进的MRI技术可为研究脑小血管病的病理损害机制提供重要线索，具备重要的临床、科研应用价值。如今，针对脑小血管病病理损害的MRI研究已成为神经科学领域研究的新热点。

2、痴呆病因

VCI作为继AD后的第二常见痴呆病因，被认为是由累及局域、全脑血管的各类脑血管疾病所致，这些脑血管疾病的性质与严重程度不仅作为VCI诊断的必要条件，也是VCI鉴别诊断的重要依据。脑小血管病、脑动脉粥样硬化、心源性栓子均是导致VCI发生的重要病因，传统观点认为脑小血管病-VCI的特征表现为执行、注意等亚认知域功能的显著减退。

对于伴有脑血管疾病病理损害的AD患者而言，相较于神经原纤维缠结等AD典型的病理损害，脑血管疾病的病理损害对于这些AD患者认知功能减退发挥的作用或许更大。脑血管病疾病的病理损害的存在或降低了AD患者认知障碍疾病发生的阈值。

同时，不同研究也发现脑小血管病等脑血管疾病可参与至颞叶、海马脑区的硬化等其他病理改变，颞叶、海马的硬化被认为是AD等神经退行性疾病诊断的重要生物学标志，研究人员认为这或许由“低氧/缺血”等病理生理机制所致。

由此可见，脑小血管病的病理损害不仅与VCI的发生关系密切，与AD等其他神经退行性疾病所致认知障碍的发生关系同样密切。伴有脑小血管病的轻度认知功能障碍患者胼胝体前部、脑室周围等多个脑区的脑白质纤维结构均发生显著损害。

而不伴有脑小血管病的轻度认知障碍功能患者仅于海马右侧穿通纤维结构处发生损害，轻度认知障碍患者默认网络的脑白质纤维结构完整性易受到脑小血管病病理损害的严重影响。

同时，研究人员于海马外扣带回脑区观察到WMH与其脑白质微观结构完整性、海马体积间均存在显著关联。因此，研究人员进一步提出，对于轻度认知障碍患者来说，由脑小血管病病理损害所致的皮质-皮质下神经纤维环路的破坏或与其认知功能减退显著相关。

3、左心功能改变

目前，左心功能改变与脑小血管病发生的病理生理机制尚不清楚，推断左心功能变化引起脑小血管病的发生可能主要通过以下两种潜在病理生理机制发挥作用。（1）心源性栓子学说：LVEF值减低是反映心脏储备功能差、心功能不全的直接指标，与左心功能障碍有关的不同心脏疾病可引起血液相对滞留于左心。

血流动力学发生改变后，左心室壁、左心腔内极易形成微小血栓，这些微小血栓随血流流至颅内小血管末梢，即可形成心源性栓子，导致脑小血管病的发生。心源性栓子导致缺血性脑血管疾病的发生已得到广泛的研究与验证。

既往研究提示由心源性栓子所致缺血性脑血管疾病发生的比例高达15%~30%。而在脑小血管病的病理生理机制中，心源性栓子学说尚缺乏有力的研究证据，仍有待于我们深入探讨。（2）慢性脑血流灌注学说：既往研究提出“心-脑轴”概念，研究人员认为“心-脑轴”通路的完整是维持大脑结构、功能的基础。

心脏至大脑的血管通路中任何节点发生改变，均可引起脑血流动力学的改变，进而可产生脑血流灌注现象。LVEF值的减低可显著减少心输出量，易形成脑血流低灌注现象。而脑小血管病受累血管多为供应脑深部的穿髓小动脉，其所供应的脑区多为分水岭区域，其内血管吻合支少，对慢性脑血流低灌注极为敏感；且老年人群的脑血流自动调节能力弱、血管顺应性差。故左心功能障碍时，慢性脑血流灌注的形成更易导致脑小血管病的发生。

二、了解磁共振成像技术在脑小血管病中的应用，诊断仍存在较多局限性

1、磁共振灌注成像技术监测脑血流灌注改变

脑血管的主要功能是向脑组织输送氧和营养物质，脑血流灌注是脑结构、功能完整的基础。目前，MRPWI技术常使用的示踪剂包括外源性示踪剂（如顺磁性对比剂钆一喷管酸葡甲胺、超顺磁氧化铁）与内源性示踪剂（如动脉血中磁化的氢质子）等。

据此，常可将MRPWI技术分为利用外源性示踪剂首过灌注组织后成像的动态磁敏感对比增强技术和利用内源性示踪剂灌注前后对比成像的动脉自旋标记技术等。MRPWI监测参数包括CBF、血容量、平均通过时间及峰值时间等。

但目前，MRPWI技术仍存在较多局限性，如MRPWI技术尚无法提供脑血流灌注的定量参数信息；且当发生严重的血脑屏障损伤时，其测量参数的准确性也易受到显著影响。

2、磁共振灌注成像技术监测血脑屏障障碍

血脑屏障是脑组织与脑血流之间的生物屏障，其在营养物质、信号传导分子及代谢废物等传递与脑血管系统完整性维持等方面发挥着重要作用。年，据一篇探讨血脑屏障损伤与脑微小血管疾病之间关联的系统综述与荟萃分析报道，WMH与血脑屏障渗透率显著相关，该项研究认为血脑屏障损伤为脑小血管病等脑微小血管疾病的重要病理生理机制。

同时，在脑血管疾病、颅内肿瘤等病理状态下，血脑屏障结构稳定性差、通透性高，脑组织与内环境也易受到影响。早在年，研究人员便已采用DSC-MRI技术研究脑胶质瘤患者血脑屏障的结构与功能情况，该研究主要通过监测渗透至脑血管外与细胞外液中的外源性示踪剂（钆一喷管酸葡甲胺）的多少反映血脑屏障的损伤情况。

借助MRPWI技术实现了脑小血管病患者血脑屏障障碍的监测，但外源性示踪剂浓度的稳定性、局部脑血流灌注量的大小等因素均可影响MRPWI技术监测血脑屏障障碍的准确性，这应引起研究人员们的注意。

结语：脑小血管病是一类复杂的综合征，脑小血管病的病理损害与其认知障碍、皮质下功能障碍等临床表现的发生及严重程度显著相关。目前，不同临床研究提示MRI技术或可为监测脑小血管病病理损害提供新的神经影像学标志物，但暂无法实现这些神经影像学标志物的定量测量与常规应用。将来，进一步同质化这些临床研究中MRI技术的操作标准和实验细则，将可有效改善脑小血管病的诊疗现状。