临沂白癜风医院 http://m.39.net/pf/a_8720481.html编者按
跟着抗菌药物的精深应用，物竞天择，适者生计，细菌也在继续退化中。在“外因和内因”（如抗菌药物取舍压力，细菌的外排泵，耐药质粒带领等成分）联配合用下，细菌对立菌药物的“对立本领”显著补充。譬喻临床上关于多耐药的肺炎克雷伯菌，咱们或许倏地蹦出来，料到用敏锐性的药物如多耐菌素，替加环素。然则，当细菌对这些药物都耐药后咱们该何去何从呢？倘若是多粘菌素耐药产KPC酶肺炎克雷伯菌引发的呼吸机干系肺炎，临床上该怎样抗熏染调节呢？即日SIFIC官微将采纳文件综述的模样，和众人一同议论与分享这一命题！
多粘菌素耐药产KPC酶肺炎克雷伯菌引发的呼吸机干系肺炎
案例汇报和文件综述
检索：陈文森译者：廖丹（广西妇幼保健院）
校稿：杨乐陈文森
撮要
产KPC酶的肺炎克雷伯菌可致高致死率的院内熏染产生。院内熏染的肺炎亡故率高，很或许归因于用于对立此类菌株的抗菌药物在肺部的药代动力学欠安。于是，为了使抗菌药物调节最优化，初期详细的微生物审定以及敏锐性评估稀奇紧急。
本文报导了一例由多粘菌素耐药产KPC酶肺炎克雷伯菌引发的呼吸机干系肺炎案例，该患者应用了碳青霉烯类抗菌药物起码化疗法，大夫依据血清降钙素原浓度缩小抗菌药物使历时光。
1弁言
产KPC-碳青霉烯酶（KPC-Kp）的肺炎克雷伯菌引发的熏染不管从风行病学、诊断学仍然调节学上，都是个新兴的困难。KPC-Kp引发的院内熏染致死率高，可取舍的药少。为了使调节最优化，提升患者的预后，应用多种本领对药敏实行详细的评估显得尤其紧急。
迄今为止，针对此类熏染的最好抗菌药物疗法尚未明了，然则联适用药宛如比单用疗效更好。粘菌素是对KPC-Kp有抗菌活性为数未几的药物之一，悲惨的是，细菌的耐药性继续补充囊括对粘菌素。别的，若患者熏染耐粘菌素耐药株，亡故率显著回升。可调节KPC-Kp肺炎的抗菌药物（粘菌素、替加环素、庆大霉素）在肺部的浸透力都很差，于是，不推举静脉给药。碳青霉烯类抗菌药物在肺部的药代动力学较好，最低抑菌浓度（MICs）＜16mg/L，于是这几种抗菌药物通常与碳青霉烯类团结应用，然则，临床阅历声明，关于患者取舍如此的团结调节，也会有益于拉长细菌定植时光，进而加快KPC-Kp在院内的流传危险。
年，美国发掘第一例KPC-Kp，从那时起这类熏染就开端风行起来。年，欧洲国度患者中对此类熏染的诊断率仍少于5%。翌年，回升至10%，部份地域以至靠近25%。介意大利托斯卡纳西北部，KPC-Kp的风行已成为新的困难。从年4月至年12月，共报导了例KPC-Kp熏染，此中囊括86例新发熏染（40%败血症，25%呼吸道熏染，15%泌尿道熏染，13%腹膜炎，7%其余熏染）.
咱们浮现了一位年老的高发伤患者案例，他熏染了耐粘菌素，KPC-Kp而至的呼吸机干系性肺炎，经碳青霉烯类抗菌药物起码化调节灵验。别的，还回忆了近期干系KPC-Kp院内熏染肺炎的文件。
2案例剖析
一位28岁的白人男性入住了占有10张床位的ICU，该ICU是交通事情致使的高发伤患者的转诊核心。该患者体现为紧闭性的颅脑损伤（右半球硬膜下血肿，布满性轴索损伤，格拉斯哥昏倒评分（GCS）5分），伴多重肺伤害及两侧肋骨骨折。序贯器官枯竭评估（SOFA）评分10分，简化急性生理评分（SAPSII）43分。第2天，由于颅内压（ICP）抬高，急需消灭硬膜外血肿和颅骨复位。此时已行初期气管切开。第6天，ICP进一步抬高，须要临床大夫开具巴比妥药物，第8天，由于ICP已不能靠药物遏制，行两侧去骨瓣减压术。
第13天，应用苯基硼酸的直接表型挑选在直肠拭子上监测到KPC-Kp阳性（意大利，米兰，DID诊断；西格玛化工有限公司，美国密苏里州圣路易斯）。于是，病院的规则该患者被断绝，并实行来往断绝举措。第16天，该患者被诊断患上了VAP并有重症脓*症的体现，气体替换降落（PaO2/FiO2=），血清降钙素原回升（0.42–12.26mg/L）。支气管肺泡灌洗液（BAL）KPC-Kp造就阳性，胸片显示兼并实变（见图1）。表1总结了入院时和VAP起病时的实验室数据。
图1.入院时的胸部影象。A：先后胸片投影。在基底部中段可看到地区兼并肺实变。图B-D：肺部CT图象确认了实变的地区，阐明了空气支气管征。
表1入院期间和入院时的实验室数据
VAP,呼吸机干系性肺炎;eGFR,预算的肾小球滤过率.
a参考值受很多变量的影响,囊括实验法子的取舍，参考值界限仅限本院应用。
药敏探测应用微量肉汤稀释系统（Vitek-2系统，5.04业余版），声明中介的惟独庆大霉素（MIC=4mg/mL）和替加环素（MIC=2mg/mL），药敏显示菌株对粘菌素耐药。基于该微生物表型，应用梯度浓度法（E-test）（AB-Biodisk公司，瑞典，索尔纳）来确认抗菌谱。剖析敏锐性事实，与欧洲委员会抗菌药物敏锐性实验（EUCAST）临床临界点（2.0版）一致。KPC-Kp对磷霉素（MIC=16mg/mL）和庆大霉素（MIC=2mg/mL）敏锐，对替加环素中介（MIC=2mg/mL）。应用梯度浓度测试法测定菌株对粘菌素亦耐药（MIC=4mg/mL），然则惟独一个稀释液浓度高于临床临界点，而该临床临界点显著低于Vitek-2的MIC丈量值（MIC=16mg/mL）。别的，在梯度浓度测试法中，对美罗培南的MIC为8mg/mL，这个数值仍属于非敏锐界限，但低于Vitek-2R系统发表的MIC值(＞16mg/mL)。应用Vitek-2和梯度浓度法对肺泡灌洗液阳性事实KPC-Kp药敏的较量见表2。
表2支气管肺泡灌洗液KPC-Kp药敏较量
基于此微生物数据，实行无负荷剂量的抗菌药物调节，此中包罗超过讲解书的高剂量替加环素（mg/q12h，静滴），磷霉素（3g/q8，静滴），甲磺酰粘菌素（万单元/q12h，静滴）。
经由9天的抗菌药物调节，患者气体替换（PaO2/FiO2=）、标化降钙素原（0.8mg/mL）数据显示渐渐复原（见图2），神经学体现波动（波动的颅内压和安定剂应用渐渐缩小）。于是停用抗菌药物。15破晓，患者在最小意识状况下转至全愈病房，即使伴直肠KPC-Kp定植，但已无临床熏染的现象。
图2.血清降钙素原浓度时光改变以及ICU内的抗菌药物应用。COL：粘菌素。FOS：磷霉素。TIG：替加环素。KPC-Kp：产KPC酶的肺炎克雷伯菌。
3议论
从该案例的办理中，可引伸出一些值得思虑的见地，这或许将对ICU内的KPC-Kp熏染调节供应协助。今朝，针对革兰阴性的多重耐药菌熏染调节法子有限，于是，可行使的资本最优化显得尤其须要。最紧急的是，临床大夫要拿到最详细的微生物数据，并详细的测定可用抗菌药物的MIC。在这个案例中，咱们发掘了Vitek-2R和梯度浓度法的不同。时时来讲，经由主动测定生成的MIC会高于耗时费劲的手工测定的数值。在好似KPC-Kp引发的重度熏染中，为防止取舍不适当的抗菌药物，应参考主动测试的抗菌药物药敏事实。稀奇是干系粘菌素耐药的病例，由于这是引发KPC-Kp熏染亡故的自力危险成分。
咱们规则在入院时、入院后每周两次做微生物造就评估，以初期判断引发熏染的致病菌。几项探索均报导这一*策能使临床大夫高效地识别出VAP致病菌，并公道的开展抗菌药物的阅历性应用，进而革新患者预后。
迄今为止，干系KPC-Kp的调节计划并不明了，但抗菌药物的团结应用干系于单用来讲，更有益于革新患者的预后。单就这一点，能否把碳青霉烯类抗菌药物归入疗法尚未收拾，稀奇是美罗培南的MIC很低，即使仍属于非敏锐界限（＜16mg/L）。今朝景况来看，碳青霉烯类起码化团结疗法包罗大剂量的替加环素，磷霉素和粘菌素，这能够克复他们单历时药代动力学的控制性。关于ICU内无兼并症的高发伤患者，碳青霉烯类抗菌药物起码化疗法已被阐明是灵验的。别的，尚有助于减弱抗菌药物对肠道菌群的取舍性压力，而肠道菌群常常是KPC-Kp的自然积聚库。
抗菌药物的赓续时光可依据临床体现和实验室事实（biohumoralresponse）实行合适调度。多项探索以及近来的一项考克兰综述声明，与准则疗法的预表态较量，抗菌药物调节以降钙素原数值做为提拔，治愈率高，可消沉亡故率，并使花费显著消沉，缩小*性效用，减弱抗菌药物疗法的取舍性压力。依据咱们的阅历，这一*策已用于繁杂熏染的调节，囊括由KPC-Kp致使的VAP。
于今，尚无探索对KPC-Kp引发的院内熏染肺炎病例实行评估，但关于KPC-Kp引发的菌血症，风行病学和病例剖析已罕见据可循。只管有这些束缚，可用的数据也经得起剖析（见表3）。Qureschi等报导了KPC-Kp熏染的肺炎具备高亡故率，在已报导的41个病例中，亡故10例。Capone等报导了因KPC-Kp熏染的VAP患者中，亡故率为42.9%，阐明耐粘菌素的KPC-Kp是亡故的自力危险成分。这些探索并不像其余案例同样仅限于ICU内，ICU内的案例VAP熏染率62%（n=16），由于没有并发症以及应用了抗菌药物团结疗法，这些患者预后较好。
Tumbarello等报导了在KPC-Kp的菌血症患者中，有28例VAP患者，但没有讲解患者的体征（VAPvs病院得到性肺炎）和预后。Lee等对一系列已发表的案例回忆中，发掘与菌血症病院得到性肺炎具备高亡故率，并提议联适用药调节，由于单用治愈率较低（见表3）。Petrosillo等也提议了不异的见地，他关于目的熏染用药的药效及药代动力学特性的推举从来很郑重。
思虑到用于调节耐粘菌素的KPC-Kp药物在肺部的药代动力学不睬想，咱们笃信关于ICU内此类熏染的患者，内科大夫的办理和调节阅历很紧急，稀奇是关于患肺炎的患者。
本文从浮现KPC-Kp熏染的VAP患者开端，议论了此类熏染的一个办理*策即监测造就，考证药敏，碳青霉烯类抗菌药物起码化多药团结疗法，以及应用生物符号物，譬喻降钙素原，以缩小抗菌药物使历时光。
4文件根源
RespirInvestig.May;53(3):-8.
[本文图片根源于互联网，倘有侵权请奉告]
图文编纂：小小牧童
审稿：陈文森赵静
预览时标签不成点收录于合集#个
