颅骨骨折，作为出血性颅内病变的一个高危因素，常常需要手术治疗。对于凹陷性颅骨骨折，临床医生必须保持高度警惕，以预防颅内损伤的发生。颅骨，这一保护我们大脑的坚硬外壳，可以划分为穹顶和颅底两部分。在胚胎学上，穹顶是由膜内骨化精心塑造而成，其结构稳固，由两层厚实的皮质骨夹着松质骨（包含板障和骨髓）构成。尽管颞骨和枕骨的额顶部结构柔韧，能够在碎裂或骨折前发生显著变形，但颅底骨却更为脆弱。这是由于颅底骨主要由软骨内骨化形成，且布满了神经和血管穿过的骨孔。因此，筛骨、蝶骨、颞骨和枕骨的颅底部在力学上相较于穹顶更为薄弱。此外，颅底的许多骨孔往往与骨折缝相连通，这使得能量更容易集中。当遭受外伤时，颅骨可能会发生不同类型的骨折，包括粉碎性、凹陷性和开放性骨折。这些骨折类型与颅内出血、癫痫发作和潜在的脑损伤等并发症紧密相关。而线性、非移位、闭合性骨折则通常具有更为良性的临床过程。
当颅骨受到撞击时，会产生冲击波，该冲击波会从接触点开始，通过颅骨进行传递。随着应力的传播，局部骨骼会发生变形或弯曲，这一过程始于撞击部位，并随着应力波的扩散而影响到邻近骨骼。若弯曲区域在反弹过程中未发生破裂，则会在内弯曲与外弯曲的交界处形成线性骨折，该骨折会向撞击点延伸并逐渐远离。随着能量的进一步增加，可能会发生第2和第3条断裂，从而形成放射状骨折。
值得注意的是，任何类型的颅骨骨折都会显著增加颅内出血的风险。特别是当意识水平发生改变时，颅内血肿的风险会从/急剧上升至/4。此外，撞击物的相对速度是决定颅骨是否会发生凹陷或穿孔的关键因素。若撞击部位的弯曲区域足够大，便可能产生凹陷性颅骨骨折。这种骨折类型意味着原本应由颅骨承担的能量现在更多地转移到颅内，进而导致颅内血肿、神经功能缺损和癫痫的发病率上升。▲图展示了一例累及右侧顶骨的凹陷性颅骨骨折，分别呈现了侧位颅骨X线片(A)和复位前的术中照片(B)。▲图2展示了累及右侧顶骨的凹陷性颅骨骨折的CT表现(A)，以及CT静脉造影(CTV)下上矢状窦受压的情况(B)。
(二)感染风险要点◆开放性凹陷性颅骨骨折，特别是硬脑膜穿透的骨折，更易引发中枢神经系统感染。◆颅骨骨折合并气颅时，可能存在硬脑膜撕裂，尽管多数情况可自愈，但这些患者发生脑膜炎的风险增加。
凹陷性颅骨骨折的手术治疗需充分暴露、彻底冲洗、积极清创、骨折整复、占位清除及硬脑膜修复。过去，骨折骨瓣常被弃置，因担忧其成为感染源。然而，有证据显示，经适当清洗和清创后，骨瓣复位并不增加感染风险，从而避免了后续的颅骨成形术。
(三)静脉窦损伤要点◆颞骨凹陷性骨折患者，尤其是骨折穿通脑膜中动脉沟者，面临迅速扩大的硬膜外血肿风险。◆硬脑膜窦上的骨折，特别是上矢状窦，可能导致血栓形成，通常需药物治疗。
覆盖在硬脑膜静脉窦上的DSF处理较为棘手。尝试复位骨折时，可能出现术中大出血和由窦血栓引发的缺血性并发症。因此，多数情况下，硬膜静脉窦上的凹陷性骨折会采用非手术治疗。但若出现上矢状窦机械性阻塞导致的持续颅内高压或内皮损伤引发的出血性梗死，则可能需要手术减压。尽管存在这些风险，若骨折存在显著占位效应或深部污染，仍可能需手术治疗，此时应预先准备输血以应对可能的大出血。眼眶骨折有时会导致凝视不对称，影响美观（图4）。通常，治疗会延迟至肿胀消退，以确保软组织的活动性得到改善，并便于评估对称性，从而优化美容效果。然而，眼外肌导致的真性眼眶卡压是一种罕见的紧急状况，存在缺血性坏死的风险。在眼眶底重建手术中，眼眶内容物会通过上颌窦进行复位，同时利用骨移植或异体植入物来恢复眼眶底的形态。为了预防眼球移位和内陷，必须精确重建眼眶的圆锥形状和体积。术后CT扫描可评估复位的完善程度。▲图4眶底爆裂骨折伴下直肌卡压(A)，筛窦内侧眶壁骨折伴内侧直肌卡压(B)
(五)脑脊液漏、脑膜炎和脑神经病变要点
◆颅底骨折常伴随脑干、脑神经或动脉的严重损伤风险。◆多数脑脊液鼻漏和耳漏可自行愈合，无需手术，但需密切观察。◆额底骨折需特别