重型颅脑损伤的患者在急性期时，由于应激造成的细胞因子和分解激素释放以及使用糖皮质激素等因素可导致高分解代谢，所以，在此期间能量的需求明显增加。由于患者存在不同程度的意识障碍，不能主动摄食，结果使内脏蛋白和骨骼肌大量丧失，出现蛋白质、热量不足，机体免疫功能下降，易出现各种严重的并发症，影响治疗效果和神经功能恢复。因此，早期选择合理的营养支持方式对患者胃肠道功能的恢复、免疫力的提高和并发症的防治，以及神经功能的恢复起了关键性的作用。对我院年1月～年1月收治的80例重型颅脑损伤患者选择不同的营养支持方式，对治疗效果进行比较，现将结果报道如下：
一、资料与方法
选择我院神经外科年1月～年1月收治的80例重型颅脑损伤患者。其中，男性54例，女性26例，平均年龄（46.7±4.2）岁。均符合以下标准：①入院时或治疗前格拉斯格昏迷评分（GCS）≤8分；②年龄25～73岁；③既往无心、脑、肺、肝、肾等重要脏器疾病及甲状腺功能亢进、糖尿病等内分泌疾病；④在本院住院时间超过3周。
根据营养支持的方法不同将符合标准的80例患者分为2组，其中，治疗组40例，对照组40例。两组患者在性别、年龄、病情、GCS评分、手术方式上经统计学处理，差异无显著性（均P＞0.05），具有可比性。
治疗组根据Harris-Ben-dict公式计算出基础能量消耗（BEE）；根据Clifton公式计算出静息能量代谢率（RME）＝－14×（GCS）+0.4×（心率）＋7×（伤后天数），静息能量消耗（REE）＝BEE×RME%×90%。于受伤后或术后24h开始给予肠外营养支持，第1天给予REE的50％能量，第2天给予％的能量。肠外营养采用20％中长链脂肪乳、18种复方氨基酸、葡萄糖、10％氯化钾、10％氯化钠、水溶性及脂溶性维生素、微量元素及常量元素。其中，糖脂热量比为1～1.5∶1，氮的入量按0.3g/(kg?d)供给，按糖∶胰岛素＝8∶1加入胰岛素。1～2d开始给予米汤等清淡流食并逐步过渡至整蛋白型肠内营养制剂，每日予立适康营养流食（普通型）～0ml，根据疾病及营养状况加入适量乳清蛋白，待胃肠道功能适应后逐渐增加肠内营养的量，同时减少肠外营养的比例。
对照组能量需求的计算方法同治疗组，患者开始进食时，先给予1～2d米汤、稀薄藕粉，每日～0ml，并逐渐过渡到立适康营养流食（普通型）。根据病情及营养状况加入适量乳清蛋白，经鼻饲管滴注。两组患者的其他治疗措施基本相同。
二、结果
两组患者经营养治疗后BW略下降，ALB、Hb、TLC均明显升高。观察第14天时，治疗组ALB、Hb高于对照组(P0.05)。见表1。
治疗组各并发症发生的例数低于对照组，见表2。
三、讨论
重型颅脑损伤的患者由于下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴等自主调节中枢神经功能紊乱，导致儿茶酚胺、糖皮质激素和胰高血糖素等分泌增多，胰岛素分泌减少。导致机体分解代谢增强和能量消耗增加。这种情况发生时间早，持续时间长，尤其在伤后１周内最明显，在2、3周都难以达到正氮平衡。因此对重型颅脑损伤患者如果不及时给予合理的营养支持，将导致机体储备的能量物质耗竭，出现负氮平衡、免疫功能低下、伤口愈合延迟、感染的发生率增加、伤残率和死亡率升高。
对危重患者的能量计算，最好使用间接能量测定仪进行监测，临床上不具备条件的可按公式计算。重型颅脑损伤的患者由于意识不清，不能主动进食，但多数患者的胃肠道消化和吸收功能可能是正常的，故有人主张伤后24h即开始给予肠内营养支持。肠内营养有助于维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性，维持肠道黏膜屏障的功能。营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，有利于内脏（尤其是肝脏）的蛋白质合成及代谢调节。由于颅脑损伤早期脑水肿处于高峰期，颅内高压及下丘脑的自主中枢神经功能紊乱，导致贲门括约肌松弛，胃排空延迟。早期完全予肠内营养支持，易引起食物反流、呕吐、误吸、腹胀等并发症，影响营养物质的吸收。因此伤后早期，尤其是48h内营养支持应采取完全胃肠外营养，而肠内营养应结合胃肠道功能情况决定何时开始鼻饲流食，以及如何加量。在脑疝解除后，生命体征基本稳定时，及早给予少量米汤等流食，以中和胃酸，保护胃黏膜。在肠鸣音恢复后给予清淡流食，待胃肠道适应后再给予整蛋白型肠内营养制剂，并逐渐加量，过渡到完全胃肠营养支持。
本试验治疗组采用肠外营养和肠内营养序贯方法，逐渐过渡到完全肠内营养的营养模式，使患者能够及时获得充足的能量及营养物质，改善营养底物不足所导致的细胞代谢紊乱及脑细胞低氧，预防继发性脑损伤的发生，促进神经功能的恢复，减少并发症，降低病死率。对照组患者完全采用胃肠内营养支持，由于腹胀、呕吐、反流等并发症导致能量及营养素摄入不足。从表1中可以看出观察第14天时，治疗组ALB、Hb高于对照组。从表2中可以看出治疗组各种并发症的发生例数低于对照组。病情越严重，GCS评分值越低的患者向完全胃肠内营养过渡的时间也越长，肠内营养耐受性越差，且低蛋白血症越不易纠正。
通过本试验的研究，建议重型颅脑损伤的患者为预防早期并发症的发生，应采用肠外营养和肠内营养支持序贯的方法，以改善患者的营养状况。
作者：赵庆伟 刘靖 高岩 辛海龙
作者单位：黑龙江省大庆市大庆医院营养科
图片来源：包图·海外
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