注：CHEST：重症监护和呼吸系统影响因子：8.，影响因子排名：在64个呼吸系统中排名第6，在36种重症监护期刊中排名第4，5年影响因子：7.。接受率：9-13%的原始研究验收到出版：先在线2-3周，印刷5个月。首次决定的平均时间：2周。
颅脑损伤患者呼吸机相关肺炎的发生率、危险因素及对预后的影响：一项大型、多中心、前瞻性、观察性纵向研究的分析
作者单位：1.意大利热那瓦PoliclinicoSanMartinoIRCCS肿瘤与神经科学系麻醉与重症监护中心(PoliclinicoSanMartinoIRCCS)ID：---.意大利米兰-比科卡大学医学与外科学院3.意大利蒙扎米兰-比科卡大学临床流行病学生物统计中心4.意大利帕多瓦大学统计科学系。6.米兰大学生理病理与移植系，米兰，意大利。NeuroICU，FondazioneIRCCSCàGrandaOspedaleMaggiorePoliclinicoMilano，米兰，意大利。OrCID---.剑桥大学麻醉系，英国剑桥。
关键词：颅脑损伤；转归；呼吸机相关性肺炎；机械通气；氧合
摘要
背景：关于创伤性脑损伤(TBI)患者的呼吸机相关性肺炎(VAP)，目前尚无大量前瞻性数据。研究问题：目的探讨颅脑损伤后呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生率、发生时间、危险因素及其对患者预后的影响。研究设计与方法：分析中心-脑外伤数据集，这是一项大型、多中心、前瞻性的观察性研究，包括住进欧洲重症监护病房(ICU)、机械通气48小时和ICU住院时间(LOS)≥为72小时的脑外伤患者。比较VAP与非VAP患者的特点，并在伤后6个月用扩展格拉斯哥预后量表评估预后。结果：共纳入例患者。例(20.4%)于插管后中位间隔5d(IQR：3~7d)发生VAP。发生VAP的患者较年轻(中位年龄39.5岁，IQR：30-66比51，25-55，p0.)，酗酒(36.6%比27.6%，p=0.)和滥用药物(10.1%比4.3%，p=0.)，胸部创伤更频繁(53%比43%，p=0.)，在重症监护病房期间呼吸衰竭次数更多(69.9%比28.1%，p0.)。年龄(HR=0.99，95%可信区间，CI=0..99，P=0.)、胸部创伤(HR=1.4，95%CI1.03~1.90，P=0.)、H2受体拮抗剂用量(HR=2.16，1.37~3.39，P=0.)、抗生素预防(HR=0.69，95%CI0.5~0.96，P=0.)是发生VAP的危险因素。机械通气时间(中位数15天，IQR：10~22天比8天，IQR：5~14天，P0.)和ICULOS(中位数20天，IQR：14~29天比13天，IQR：8~21天，P0.)。然而，VAP与更高的死亡率或更差的神经预后无关。6个月的总死亡率为22%。解读：颅脑损伤后VAP的发生率比先前描述的要少，并且对ICULOS有不利影响，但对死亡率和神经预后没有影响。注：四分位距（interquartilerange,IQR），又称四分差。是描述统计学中的一种方法，以确定第三四分位数和第一四分位数的区别。与方差、标准差一样，表示统计资料中各变量分散情形，但四分差更多为一种稳健统计（robuststatistic）。LOS：逗留时间/TBI：创伤性脑损伤/TSAH外伤性蛛网膜下腔出血部分讨论内容（选译）：我们研究的主要发现是，与之前描述的系列和荟萃分析15相比，住进ICU并接受机械通气的TBI患者发生VAP的几率较低；酗酒和吸*以及创伤后的能量可能增加创伤后VAP的发生；与VAP发生相关的危险因素包括年轻、胸部创伤、H2受体拮抗剂摄入和没有抗生素预防；整个欧洲各国的VAP发生存在高度的异质性；VAP的发生与死亡率的增加或更差的神经结果无关，但与VAP的发生相关的危险因素包括年轻、胸部创伤、H2受体拮抗剂摄入和没有抗生素预防。文献报道VAP是机械通气患者ICU中常见的并发症，发病率在10-40%之间，在不同研究和国家之间差异很大。几位作者还指出VAP对死亡率有负面影响。一项试图控制混淆偏差的研究显示，VAP可归因于VAP的死亡率略高于10%。我们前瞻性收集的数据显示，VAP在TBI患者中的发生率低于先前报道的发生率，但证实它的发生可以将机械通气和ICULOS的持续时间延长近一周。我们队列中较低的发病率和不同中心之间的广泛差异可能反映了VAP应用的不同诊断标准和治疗策略。VAP患者较年轻-可能是因为他们随后因高能量创伤和胸部创伤高发的道路交通事故入院-到达时神经学表现更严重，药物和酗酒的发生率更高。这些因素的变化可以解释(至少部分)不同国家之间VAP发生率的差异，并强调伤害前和住院期间因素的重要性。事实上，我们发现，VAP发病率较高的国家使用药物和酒精作为低GCS和误吸的危险因素较多，创伤(如injuryseverityscore(ISS)损伤严重程度评分)更严重，以及更积极的ICU治疗，如治疗强度水平(therapyintensitylevel，TIL)、血管增压剂、输血和更多的正液体平衡。VAP与胸部创伤的相关性可能是创伤严重程度的标志，以及随之而来的分泌物清除不良、气道出血和更困难的呼吸机管理和撤机。这些发现在更大范围上证实了先前在TBI中较小规模的研究的数据，这些研究报告了VAP合并胸部损伤的风险增加。值得注意的是，在我们的队列中，入院后48小时内使用抗生素预防是常见的，并且与VAP发生风险降低30%独立相关。尽管几位作者建议使用预防性抗生素，但干预证据并不一致，而且目前这不是护理实践的标准，因为担心它可能会导致细菌耐药性，而且抗生素预防的风险可能超过好处。我们强调的关联并没有最终显示出益处，但强调需要更好地了解在这一人群中导致VAP的病原体，并定义合理的抗生素方案，使有效治疗的同时将出现耐药的风险降至最低。在这些基础上，欧洲VAP管理指南建议，窄谱抗生素的经验性治疗应根据个别病例考虑风险、临床状况、国家和ICU中检测到的病原体类型。我们还发现在发生VAP的患者中使用H2受体拮抗剂的频率更高，因此提示H2受体拮抗剂与VAP的发生有关。尽管有一些证据表明应激性溃疡预防可能会增加普通ICU人群中VAP的风险，但这种联系仍存在争议。我们在这方面的结果与一个长期的认识一致，即H2受体阻滞剂也可能通过在酸性较低的环境中增加胃定植而增加住院患者的肺炎发生率。此外，我们的结果还表明，VAP对全身氧合有重要影响，但对CO2值无影响，一旦发生VAP，PaO2/FiO2比值一过性降低70mmHg。但PaO2仍在可接受的范围内，VAP的发展对PaCO2无明显影响，这可能是VAP对颅内压(ICP)和神经预后影响较小的原因。最后，我们发现VAP与死亡率或神经预后之间没有关联。我们的结果与最近的荟萃分析是一致的。综上所述，我们队列中VAP的严重程度似乎较低，只有46%的患者PaO2/FiO2低于mmHg，且对氧合、二氧化碳或脑灌注压无明显影响。VAP可能只是一种短暂的现象，它延长了疾病的急性期(随之而来的是对家庭的压力)，但不太可能对预后或死亡率产生影响。尽管这些结果可能令人惊讶，但它们反映了在非选定人群中TBI后肺炎发生的现状。然而，到目前为止，在欧洲环境中，目前的抗菌和支持性疗法在大多数情况下都能产生有效的治疗，而不会对患者的预后产生长期影响。然而，LOS和机械通气时间的增加对成本和卫生系统资源的利用有影响。因此，有必要采取更好的策略来预防这种情况，包括在TBI队列中进行关于抗生素预防和H2受体回避风险较高的随机研究。结论：颅脑损伤后气管插管患者发生VAP的情况比先前描述的要少，并且发生在ICU入院后的头几天。VAP的发展对死亡率和神经预后没有不良影响，但延长了ICULOS和机械通气时间。ICU治疗似乎调节了VAP的发生率，VAP在接受H2受体阻滞剂的患者中更为常见，而在接受抗生素预防的患者中较少发生。需要进一步的研究和随机对照试验，以证实和扩大我们对VAP发病危险因素的认识，及时发现VAP的高危患者，并探讨早期抗菌治疗在预防VAP中的作用。研究的局限性：我们研究的主要局限在于它的观察性设计。我们的结果描述了不同因素之间的联系，但没有提供关于因果关系的信息。然而，我们结果的概括性是基于Center-TBI研究的规模、多中心和多国家性质，该研究包括欧洲各地的52个中心。第二，中心-TBI研究的第一个目的是描述有关TBI治疗的神经危重护理临床实践。颅外并发症，特别是VAP，代表二次分析。因此，有几个数据项丢失或缺乏精确度。特别是对VAP的诊断，或未测量的混杂因素，如选择性消化净化、口服净化、质子泵抑制剂的使用、气管导管的类型、不同病原体的隔离时间、分离病原体的耐药性模式、自发性觉醒试验和自发性呼吸试验的依从性，以及吸入性肺炎的发生等，都缺乏数据。为了克服所有上述限制，我们计划了一个非常严格的统计计划，采用多重归因法，在一审中排除缺乏关于应用的捆绑包的信息以及插管开始或停止日期的患者，或者有早期死亡的患者。然而，一项包括所有住进ICU的患者的敏感性分析得出了一致的结果。此外，我们的分析还包括胸部创伤的患者，这是VAP的已知危险因素，可能代表着严重的混乱。然而，我们在多变量模型中加入了胸部创伤作为混杂因素，使我们能够更有效地探索其他危险因素的影响。第三，在插管的前10天或在VAP之前接受抗生素治疗的患者数量比其他有关该课题的研究要多得多。这可以解释我们队列中VAP发病率低的原因。最后，在我们的研究中，我们只研究了临床危险因素，而没有考虑到病理生理生物学机制(如脑损伤后经常发生的免疫功能受损)。温馨提示：我们只作为知识的搬运工，译文不代表译者和本平台观点。译者水平有限，不当之处请斧正！本站内容及图片仅供参考、学习使用，不为盈利且不作为诊断、医疗根据。让我们共同学习最新医学文献，共享医学科学之美！自由呼吸，你我同行。
编译：医院
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