作者：李建张旭东
作者单位：医院神经外科
载自：国际医药卫生导报年第26卷第11期
目的分析振幅整合脑电图(aEEG)、脑电图(EEG)分型、全面无反应性量表(FOUR)评分在重型颅脑外伤性昏迷患者预后判断中的应用。方法选取年1月至年1月本院收治的重型颅脑外伤性昏迷的84例患者作为研究对象，采用aEEG监测、EEG分型以及FOUR评分对患者预后进行判断，分析其对预后判断的价值。结果aEEG、EEG分型、FOUR评分对预后判断结果与随访结果的Kappa值分别为0.、0.、0.。aEEG、EEG分型、FOUR评分以及三者联合的灵敏度分别为78.79%、75.76%、66.67%、87.88%，特异度分别为84.31%、72.55%、78.43%、90.20%，阳性预测值分别为76.47%、64.10%、66.67%、85.29%，阴性预测值分别为86.00%、82.22%、78.43%、92.00%，准确度分别为82.14%、73.81%、73.81%、89.29%。联合检测的特异度、阳性预测值、准确度明显高于EEG分型(均P0.05)；联合检测的灵敏度、阳性预测值、准确度明显高于FOUR评分(均P0.05)。结论aEEG、EEG分型、FOUR评分对重型颅脑外伤性昏迷患者预后判断均有一定价值，其中aEEG的有效性略高于EEG分型、FOUR评分，并且三者联合预测的有效性高于单一指标预测，值得临床推广。
aEEG；脑电图分型；FOUR评分；重型颅脑外伤；昏迷；预后
近年来，随着我国交通业的发展，交通事故导致的颅脑损伤发生率越来越高，从而重型颅脑外伤性昏迷发生率随之升高。因此类昏迷患者病情较重，昏迷时间长，难以准确判断预后，死亡率和致残率较高，有较大比重的患者最终无法清醒，而发展为植物状态，给家庭和社会造成了沉重的心理和经济负担。目前已有许多文献报道脑电图(electroencephalogram，EEG)分型、全面无反应性量表(FullOutlineofUnresponsiveness，FOUR)在一定程度上可预测此类昏迷患者的预后，但有效性有限。而关于振幅整合脑电图(amplitudeintegratedEEG，aEEG)在此类昏迷上的报道相对较少。因此，笔者分析aEEG、EEG分型、FOUR评分对重型颅脑外伤性昏迷患者预后判断中的价值，旨在为临床重型颅脑外伤性昏迷患者预后评估提供理论参考，结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取年1月至年1月本院收治的重型颅脑外伤性昏迷患者作为研究对象。纳入标准：(1)符合美国年《重型颅脑创伤治疗指南(第四版)》中重型脑颅损伤诊断标准，3分≤GCS评分≤8分，并经影像学检查确诊；(2)昏迷原因均为明确外伤导致；(3)入院后住院时间及生存时间≥3d；(4)创伤后24h内入院；(5)均行开颅清创及去骨瓣减压手术；(6)随访达1年者。排除标准：(1)合并恶性肿瘤者；(2)合并其他脏器严重损伤或肝肾功能不全者；(3)糖尿病、高血压等慢性疾病者；(4)因感染或并发症导致死者(2周内)；(5)入院前7d内感染史者。纳入者共84例，其中男49例，女35例，年龄范围22~69岁，年龄(40.33±11.87)岁；创伤原因：交通事故49例，高空坠落15例，外物撞击20例;随访结果：恢复意识51例，昏迷状态(植物状态)24例，死亡9例。医院伦理委员会批准，受试者及其家属均对本研究知情同意，并签署知情同意书。
1.2方法医疗人员对重型颅脑损伤进行常规对症治疗；并由本院神经外科专科人员收集患者的基本信息、疾病史、体格检查等，由神经外科重症监护病房的专科护士测量体温、采血、监测血压等。所有患者均在入院后1周或术后1周内接受以下检查。(1)aEEG监测：使用国际10-20电极放置系统法放置电极，8个头皮电极选择放置在C3、C4、01、02、F3、F4、T3、T4位置。aEEG波形异常程度判定结果可分为3种，其中I级为正常，背景活动呈连续性，振幅波谱下边界5~10μV，上边界10~25μV；II级为中度异常，背景活动呈非连续性，振幅波谱下边界≤5μV，上边界10μV；III级为重度异常，背景活动呈非连续性，振幅波谱下边界5μV，上边界10μV。(2)EEG分型：应用国际10-20导联系统对患者的EEG进行检查，并参照Fugate等的方法对EEG检查结果进行分型，分型结果分为良性脑电图和恶性脑电图，其中良性脑电图为δ/θ50%；恶性脑电图为三相波、爆发-抑制、纺锤波昏迷和全面性抑制等。(3)FOUR评分：患者入院后6h内由2名经过专业FOUR量表评估培训的，具有丰富临床经验的主治医师进行，FOUR量表包括眼睛反应、运动反应、脑干反射和呼吸类型4项，依据结果可分为2个等级，0~4分和5~8分，分数越低，说明残疾或死亡的概率越大。
1.3观察指标(1)随访：每月至少对患者进行1次体格检查、必要的实验室检查以及随访，并根据随访情况对结果进行判定，分为恢复意识、昏迷状态(植物状态)和死亡3种，其中昏迷状态(植物状态)和死亡表示预后差。(2)aEEG、EEG分型、FOUR评分对重型颅脑外伤性昏迷患者预后进行判断：灵敏度=真阳性例数/(真阳性例数+假阴性例数)×%；特异度=真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)×%；阳性预测值=真阳性例数/(真阳性例数+假阳性例数)×%；阴性预测值=真阴性例数/(真阴性例数+假阳性例数)×%；准确度=(真阳性例数+真阴性例数)/总例数×%。指标提示预后良好的标准为aEEG为I级和II级、EEG分型为良性，FOUR评分5~8分。指标良好且随访预后良好者为真阴性；指标良好而随访预后不良者为假阴性；指标不良且随访预后不良者为真阳性；指标不良而随访预后良好者为假阳性。
1.4统计学处理采用统计软件SPSS22.0处理数据，计量资料符合正态分布，用(±s)表示，行独立样本t检验；计数资料用率或例表示，采用χ2检验；对比两种检测的一致性采用Kappa一致性检验，Kappa≥0.6表示两者一致性较强，0.4≤Kappa0.6表示两者一致性中等，Kappa0.4表示两者一致性较差；P0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1aEEG对预后判断结果与随访结果比较aEEG对预后判断结果与随访结果一致性较强(Kappa=0.，P=0.)，见表1。
2.2EEG分型对预后判断结果与随访结果比较EEG分型对预后判断结果与随访结果一致性中等(Kappa=0.，P=0.)，见表2。
2.3FOUR评分对预后判断结果与随访结果比较FOUR评分对预后判断结果与随访结果一致性中等(Kappa=0.，P=0.)，见表3。
2.4aEEG、EEG分型、FOUR评分对预后判断的价值分析aEEG、EEG分型、FOUR评分以及三者联合的灵敏度分别为78.79%、75.76%、66.67%、87.88%，特异度分别为84.31%、72.55%、78.43%、90.20%，阳性预测值分别为76.47%、64.10%、66.67%、85.29%，阴性预测值分别为86.00%、82.22%、78.43%、92.00%，准确度分别为82.14%、73.81%、73.81%、89.29%;并且联合检测的特异度、阳性预测值、准确度明显高于EEG分型(均P0.05)，联合检测的灵敏度、阳性预测值、准确度明显高于FOUR评分(均P0.05)，三者联合预测的有效性高于单一指标预测，见表4。
3讨论
昏迷在重型颅脑外伤患者中尤为常见，而昏迷患者能否苏醒决定着重型颅脑外伤预后。目前在预测重型颅脑外伤性昏迷患者预后转归的方式不少，但均有所限制，对预后预测的准确度有限。脑电图是预测昏迷患者预后在临床应用最为广泛，随着脑电图功能的升级，新的EEG检测方式逐渐出现。传统的EEG只是反映大脑功能情况，而与预后的关系不大。EEG分型是根据EEG波形对EEG的结果分为良性和恶性，分别对应预测预后良好、预后不良；但其对预后的预测有一定的不准确性，有些表现为恶性脑电图者仍能够恢复意识。相关研究表明EEG分型预测受到局限的原因可能是受到镇静药物、体温等因素的干扰。aEEG是近年来新出现的临床脑电监护新技术，对比EEG分型，其抗干扰性较强。董鑫等[9]研究表明，aEEG可通过振幅整合压缩技术快速判断脑功能变化、反映脑组织损伤程度。目前，aEEG在临床广泛应用，已成为许多重症。近来蒋颖等文献报道，aEEG对昏迷患者的预测价值较高。笔者分析纳入的84例重型颅脑外伤性昏迷患者EEG检测结果与随访预后结果比较显示，aEEG对预后判断结果与随访结果一致性较强(Kappa=0.)，而EEG分型对预后判断结果与随访结果一致性中等(Kappa=0.)，提示aEEG对预后预测的符合度略优于EEG。格拉斯哥昏迷量表(GlasgowComaScale，GCS)是以往广泛用于评价颅脑损伤患者意识障碍严重程度的量表，但临床实践逐渐发现，其在语言反应、脑干功能指标变化、运动反应辨别等方面存在一些不足之处，使预测结果发生误差。FOUR量表是于年被提出，其弥补了GCS的不足之处，而且操作简便、掌握性强、内部稳定性好，被多数学者认为其有可能成为新的昏迷评分的“金标准”。刘振兴等研究显示，相比GCS量表，FOUR评分对脑创伤患者早期预后的预测作用较好。此外，本研究分析各指标的预测价值显示，aEEG、EEG分型、FOUR评分以及三者联合的灵敏度分别为78.79%、75.76%、66.67%、87.88%，特异度分别为84.31%、72.55%、78.43%、90.20%，阳性预测值分别为76.47%、64.10%、66.67%、85.29%，阴性预测值分别为86.00%、82.22%、78.43%、92.00%，准确度分别为82.14%、73.81%、73.81%、89.29%；并且联合检测的特异度、阳性预测值、准确度明显高于EEG分型，联合检测的灵敏度、阳性预测值、准确度明显高于FOUR评分。这提示aEEG与EEG分型、FOUR评分联合对重型颅脑外伤性昏迷患者预后的预测价值优于EEG分型、FOUR评分和aEEG，而aEEG的预测价值则优于FOUR评分和EEG分型。徐海清等[15]研究表明，aEEG联合EEG类型、反应性及GCS等可有效用于重型颅脑损伤昏迷患者的预后判断，一定程度上佐证了本文研究结果。综上所述，aEEG、EEG分型、FOUR评分对重型颅脑外伤性昏迷患者预后判断均有一定价值，其中aEEG的有效性略高于EEG分型、FOUR评分，并且三者联合预测的有效性高于单一指标预测。
参考文献：略。
载自：国际医药卫生导报年第26卷第11期
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时间就是大脑，