高级心血管生命支持(advancedcardivascularlifesupport,ACLS)通常由专业急救人员医院内进行,通过应用辅助设备、特殊技术和药物等,进一步提供更有效的呼吸、循环支持,以恢复自主循环或维持循环和呼吸功能。
ACLS是在基本生命支持基础上，对已自主循环恢复或未恢复的心脏骤停患者使用人工气道或机械通气,建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一步支持治疗。可纳为高级A、B、C、D即A(ainway)--人工气道;B(breahing)--机械通“气C(eirulaion)--建立液体通道，使用血管加压药物及抗心律失常药;D(dferetadiagnosis)--寻找心脏骤停原因ACLS包含了生存链“早期识别、求救;早期CPR;早期电除颤;早期高级生命支持和复苏后综合救治”中的后个环节
人工气道与机械通气
CPR过程中人工通气的目的是维持血液充分氧合和清除二氧化碳瀦留。在BLS和ACLS阶段应给患者%的吸氧浓度(rartionofonygen.FiO?).使动脉血氧饱和度(oxygensaturation.SaO?)达最大化,以迅速纠正严重缺氧，氧合好转，可逐渐降低FiO?至40%-60%，并维持SaO?93%。
心脏骤停最初数分钟内心脑供氧受到血流中断的影响最大，此时胸外按压较人工通气更重要,应尽可能避免因建立人工气道而影响胸外按压。熟练掌握面罩-球囊供氧和通气方法。CPR中插入气管导管或喉罩气道的过程势必会影响胸外按压,因此急救人员应该权衡两者当时的重要性，可以在患者对CPR、电除颤无反应，或自主循环恢复后建立人工气道。
(一)人工气道
人工气道(rifcialairway)应在心肺复苏中尽早建立，由于存在各种引起气道不畅的因素，如舌后坠、软腭部松弛致气道阻塞，除手法开放气道外,可使用口咽或鼻咽气道、食管堵塞导管通气等方法。尽可能早地建立确切的人工气道，多采取气管内插管(tracheaintubation)会给气道管理带来很大便利。更重要的是建立人工气道行机械通气后可不再因人工通气而中断连续胸外按压。但又要注意气道管理的问题。
1.插管位置由于气管导管被牵拉或患者被搬动,很容易造成气管导管移位、脱出或过深插入右侧主支气管内。如果有效通气时,血氧饱和度仍持续偏低,首先需要考虑导管插入过深的可能性。一般从气管导管刻度、双肺听诊、两侧呼吸动度和胸廓拾举不难发现。呼气末CO?分压(ETCO?)可以监测气管导管是否移位进入食管。
.气管导管的维护
(1)保持导管通畅:气管分泌物干结阻塞易造成导管不通畅，要预防性湿化气道、吸痰、及时清除管腔内分泌物。必要时重新更换导管或行气管切开术。由于患者可能出现咀嚼肌痉挛,咬瘪导管,需用牙垫固定及保护。
()导管保护:患者意识恢复中出现烦躁不安，常会吐出或自行拔除导管。需加强护理观察，很好固定气管导管,对患者上肢予以必要的束缚，并适当使用镇静剂。
(3)导管套囊维护:适当掌握气囊能使气道密封的充气量，有助于机械通气，防止胃内容物及口咽分泌物的误吸。应采用分次少量注气的方法，直至正压通气时听不到套囊周围漏气声，监测套囊内压5mmHg。
(二)机械通气.
机械通气(mechanicalvenilain)是目前临床上使用确切而有效的呼吸支持手段，其目的是:
①纠正低氧血症，缓解组织缺氧;②纠正呼吸性酸中*;③降低颅内压，改善脑循环;④保障镇静剂使用安全，减少全身及心肌氧耗。
当复苏患者无自主呼吸时需要采用控制通气(controlventilation,CV)模式.设置所需通气参数,有规律、强制性通气。CV可分为两种类型:
1.容量控制通气(volumecontrolventilation,.VCV)应用VCV时一般预设潮气量、分钟通气量、呼吸频率、吸气时间吸气流速、吸/呼比(I/E)等参数。
.压力控制通气(pessreecontrolvenilatiom.PCV)应用PCV时预设吸气压力、I/E和呼吸频率(RR)等参数,此时潮气量随肺顺应性，气道阻力而改变。应用PCV时肺通气量相对不稳，应监测呼出气潮气量，最好用于呼吸力学状况稳定、气道阻力较小的患者。
机械通气毕竟是一种非自然呼吸的方式,必然公影响正常的呼吸生理过程，随着复苏患者呼吸，循环状况的逐渐改善，机械通气的使用应根据患者的全身情况、血气分析，选择合适的通气模式，调整呼吸机参数，以达到最佳治疗效果，减少机械通气带来的气压损伤和感染等并发症。
(一)给药途径选择
1.静脉途径急救人员应放置较大的外周静脉通道,一般药物经由外周静脉到达心脏需要1~分钟的时间,药物静脉注射后再推注0ml液体,有助于药物进入中心循环。但建立外周静脉通道时尽可能不中断CPR操作。
.气管途径如果静脉通道不能建立,复苏药物可经由气管内给予，用量是经静脉给药剂量的~.5倍。
3.骨髓途径由于骨髓腔有不会塌陷的血管丛，是另外一种可供选择的给药途径,其效果相当于中心静脉通道。如果无法建立静脉通道的话，可建立经骨髓给药通道。
(二)给药时机
复苏抢救程序是:在1次电击和(或)CPR后,如VF/VT持续存在,推荐给予血管加压药物。但不能因给药而中断CPR。应当在CPR过程中和检查心律后尽快给药,其流程为:CPR-检查心律一给药一电除颤。
反复电除颤、CPR和应用血管加压药后,如果VF/VT仍持续存在，可使用抗心律失常药物，首选胺碘酮mg;对有长QT间期的尖端扭转型室性心动过速,可选用镁剂。
(三)复苏药物的选择
1.血管加压药物迄今已很难获得安慰剂对照临床试验结果，血管加压药物对VF/VT，PEA或VA神经功能恢复有益，并可提高出院存活率。有证据表明应用血管加压药物有助于初始阶段自主循环恢复。
(1)肾上腺素(epinephrine):在复苏过程中的作用主要是激动α受体,α肾上腺素能作用能提高复苏过程中心脏和脑的灌注压。推荐成人患者首选给予肾上腺素1mg,每隔3~5分钟可重复使用。
()血管加压素(vasopressin):是非肾上腺素能外周血管收缩剂，能同时导致冠状动脉和肾动脉收缩.联合肾上腺素和血管加压素能提高自主循环恢复。推荐选用血管加压素(40lU/次)代替首次或第二次肾上腺素治疗,仅限使用一次。
.抗心律失常药
(1)胺碘酮(amiodarone):已证明胺碘酮(mg或5mg/kg)能够提高入院存活率,提高VF/VT对电除颤的成功率。推荐对CPR、电除颤和血管加压素无反应的VF/VT,首选胺碘酮，初始剂量为mg,静脉注射,无效可再加用mg。
()利多卡因(lidocaine):利多卡因作为无胺碘酮时的替代药物。初始剂量为1~1.5mg/kg静脉推注。如VF/VT持续,可给予额外剂量0.5-0.75m/kg.每隔5~10分钟静脉推注一次,最大剂量为3mg/kg。
(3)镁剂(magnesium):能有效中止尖端扭转型室性心动过速。1~g硫酸镁溶于10ml5%葡萄糖中，缓慢静脉注射，而后可用1~g硫酸镁溶于50~ml5%葡萄糖中,缓慢静脉滴注。
3.阿托品(atropine)阿托品应用对心室静止或PEA有益，却由于迷走神经张力过高可导致和(或)加剧心室静止，故不常规推荐阿托品用于心室静止或PEA。
4.碳酸氢钠(sodiumbiearbonate)只在特定情况下考虑应用，如心脏骤停前存在代谢性酸中*,高钾血症或环类抗抑郁药过量,初始剂量为1mmol/kg,应尽可能在血气分析监测的指导下应用。
(四)小儿用药
1.给药途径首选静脉给药,但小儿复苏时建立静脉通路较困难,骨髓通路给药日渐受到重视。《国际心肺复苏及心血管急救指南》推荐复苏时静脉穿刺失败3次或时间90秒，为建立骨髓通路的指征。
.肾上腺素用法:1:00肾上腺素溶液,0.01mgkg,静脉注射，5分钟后可重复。气管内给药为0.1mg/kg。
3.碳酸氢钠使用指征:pH7.0，严重肺动脉高压、高血钾。足够通气状态下,肾上腺素给药后效果不佳者可考虑使用。
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