引用本文
王一凡，张健.心房颤动导管消融相关食管损伤的保护策略［J］.实用心脑肺血管病杂志，，29（10）：25-28.
DOI：10./j.issn.-..00..
导管消融已成为心房颤动的主要治疗手段之一，手术相关食管损伤是其常见的并发症，心房食管瘘虽罕见，但通常是致命的。王一凡等主要综述了导管消融相关食管损伤发生率、损伤机制、危险因素及保护策略等，并指出更灵敏的食管温度监测、更安全的消融参数和导管、食管冷却及食管移位装置等均可降低食管热损伤发生风险。导管消融相关食管损伤的发生率
临床上食管热损伤较为常见，包括黏膜红斑、糜烂、溃疡及由食管神经丛和血管损伤引起的蠕动障碍。KNOPP等对例左心房导管消融术后患者行消化内镜检查，其中例（77.2%）胃肠道异常，包括胃糜蚀（22%）、食管红斑（21%）、胃轻瘫（17%）、食管裂孔疝（16%）、反流性食管炎（12%）、食管热病变（11%）和疑似Barrett食管（5%）。HA等合并分析25项研究结果显示，心房颤动患者导管消融术后食管损伤发生率约为11%，溃疡性食管损伤发生率约为5%。心房食管瘘为导管消融术的罕见并发症，其发生率为0.03%~0.11%，死亡率极高。GANDJBAKHCH等研究报道，法国—年行心房颤动导管消融术的例次患者中心房食管瘘发生率为0.%，心房食管瘘死亡率为60%。BARBHAIYA等通过统计、分析全球例心房颤动导管消融患者发现，心房食管瘘发生率为0.%，死亡率为79%。LI等回顾性分析我国11家心脏中心—年行射频消融术的例心房颤动患者发现，心房食管瘘发生率为0.%，心房食管瘘死亡率为75%。导管消融相关食管损伤的保护策略
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监测食管温度
监测食管温度是目前临床应用最广泛的食管保护策略，其目的是早期发现食管温度升高，以便在食管发生永久性损伤前停止消融。《HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE心房颤动导管和外科消融专家共识》指出，可在心房颤动消融过程中使用食管温度探头监测食管温度，并指导能量输送，射频消融过程中食管温度上升2℃或温度超过39~40℃及冷冻消融时食管温度下降5℃时停止消融，均可降低食管损伤发生风险且不影响肺静脉隔离成功率。但仍有研究报道，消融过程中未观察到患者食管温度改变，但仍出现了食管损伤和心房食管瘘。02
食管冷却
食管冷却的原理是使用冷盐水灌注降低食管腔内温度，从而减少或消除消融期间食管损伤风险，该技术的保护作用已在不同临床试验中得到证实。
03
食管位移
食管与周围组织结构连接松散。主动改变食管位置以增加其与左心房后壁的距离，可能降低消融期间食管损伤发生风险。目前有多种技术可以实现食管的机械位移，包括使用经食管超声心动图探头、内窥镜及专用仪器。但目前尚不清楚EsoSure食管偏离装置是否会导致食管壁过度拉伸，引起器械相关性损伤。04
质子泵抑制剂
在心房颤动消融前或消融后短期内预防性使用质子泵抑制剂已成为一种公认的防止食管损伤和瘘管形成的策略。《心房颤动：目前的认识和治疗的建议-》中建议，心房颤动消融术后口服4~6周质子泵抑制剂。但使用质子泵抑制剂预防食管溃疡形成仍存在争议，尚缺乏大型随机试验证据证实。05
其他方法
5.1 高功率短时程消融
高功率短时程消融是电阻加热而不是传导加热，故在左心房后壁消融术中的应用越来越多。与传统射频消融相比，高功率短时程消融损伤灶范围更小，深度更浅，故食管损伤发生风险更低。但尚无数据表明，高功率短时程消融是一种可减轻食管损伤的消融策略。
5.2 单圈大环隔离肺静脉
单圈大环隔离是传统双圈肺静脉隔离的改良术式，因其不进行左心房后壁的消融，故相关食管损伤发生风险明显降低。单环消融术式隔离肺静脉的缺点如下：（1）如果消融线有漏点，电生理判断位置比较复杂。（2）1个漏点传导恢复，可能4个肺静脉电位均恢复。（3）如果左心房后壁有心外膜插入点，仍需在后壁补点消融。5.3 脉冲电场消融（pulsedfieldablation，PFA）
目前，PFA已用于心房颤动消融，其优势是通过在细胞膜上形成微孔而引起心肌组织特异性死亡，且未损伤包括食管、血管、神经等在内的临近组织。编辑
谢武英
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