沈喆安
急重症世界出品
导读尽管围绕创伤性脑损伤(TBI)的科学发展做出了巨大的努力，但在临床实践和医疗保健策略中，支持当前和未来的科学发现落实的努力是有限的。虽然多种指南对TBI的临床管理提供了全方位的信息，但临床医生和医疗保健系统并没有广泛采纳、实施和/或坚持。作为脑创伤的科学蓝图的一部分，一个专家工作组被召集起来去指导综述，其中描述了：1)采纳和实施不充分的可能原因；2)成功实施策略；3)缓解未来研究采纳和实施障碍的策略。
关键词：创伤性脑损伤、实施、临床指南、TBI、脑震荡前言创伤性脑损伤（TBI）每年影响全球数百万人，包括从轻度到重度的各种损伤。根据严重程度的不同，TBI的表现从自限性的脑震荡后症状到严重的残疾和死亡。在实践过程中，实施TBI医院和院前环境中的患者发病率和死亡率有积极影响。例如，一些研究报告表明，实施脑创伤基金会（BTF）的严重TBI指南与减少伤亡率有关，并且在两项研究中死亡率下降45%。理想情况下，临床治疗的最佳实践方法源自严格科学研究产生的循证临床指南。为了使指南有效地转化为临床治疗依据，它们需要在更大的医疗系统以及包括不同环境中的多学科医疗服务者的医疗环境中得到一致的采用和实施。“采用”定义为组织实体认可的支持，“实施”定义为临床医生与患者关系层面的翻译临床实践。研究表明，当前TBI临床指南和教育资源的采用和实施受到限制。阻止其成功的障碍的主题包括其推荐意识和接受度、临床协议和竞争信息，以及执行指南建议过程中的个人和系统挑战。作为脑创伤蓝图、TBI认知的一部分，CohenVeterans生物科学公司聘请了TBI指南制定领域的专家，以确定TBI研究采用和实施的当前和未来战略。本共识审查的目标是：1）介绍成功TBI指南实施策略的促成因素；2）讨论采用和实施指南可能遇到的障碍；3）提供策略，以减少采用和实施未来研究的障碍。不同的TBI相关人群都致力于发展和传播支持TBI临床治疗最佳实践的科学方法，包括:决策者、美国疾病控制和预防中心（CDC）、国家卫生研究院、国防部(DoD)、退伍*人事务部（VA），以及以退伍*人和以脑健康为重点的研究组织、公共和私人资助组织、研究人员、医疗保健提供者、社会工作者、学习机构、患者倡导团体以及患者本身。将支持最佳实践的一致消息传递与精心设计的实施策略相结合，有可能通过降低发病率和死亡率、提高患者治疗质量以及降低医疗保健系统的成本来显著改善结果。利益相关者就定义的感兴趣的结果(包括如何捕获、测量和报告这些结果)达成一致意见，从而推动了以支持该领域更有效的进展。利益相关者对于确定和倡导资金支持TBI指导的精准医学方法的推进、传播和实施至关重要。科学现状：创伤性脑损伤治疗指南的现状TBI指南旨在围绕损伤的诊断、管理和/或治疗提供临床决策建议，以改善患者预后。TBI指南越来越多地以证据为基础，而不是以共识为驱动，这需要大量高质量的证据来提供指南建议。尽管如此，严格的TBI循证指南伴随或辅助了一致的临床管理方法，这些方法超越了证据，为临床医生提供了综合临床治疗的流程。随着与TBI相关的科学文献每年都在变多，指南必须进行调整和修改才能保持相关性。指南修改要求基于严谨的科学研究的新的、高质量的证据，并已经充分促进了TBI治疗的科学发展，从而产生了临床建议。在该领域缺乏高质量科学文献的连续性的情况下，指南的更新仍然受到现有证据的限制。修改和改进现有指南建议的最常见方式是更新它们(可以单独更新，也可以作为整个指南的更新版)，或者保留根据新兴文献不断修订的动态建议。例如，美国康复医学大会的《认知康复手册》采用了一种系统化的方法：1)审查并(可能)认可临床指南、2)对颅脑损伤后常用治疗方法进行循证评价，3)发布颅脑损伤后认知康复循证建议的循序渐进指南。同样，BTF的TBI指南大约每五年更新一次。另一方面，安大略省神经创伤学会对其儿科轻度脑外伤指南实施了“动态指南”方法，依靠一组专家经常精选文献，从而为加拿大的临床协调提供“动态”指南。DoD采用一种混合的方法来为脑外伤的管理提供临床建议，其中包括关于使用指南的指示，该指南要求对货币进行最低标准审查，但有能力根据与文献进展相关的既定标准进行更新和修改。许多已出版的、开放获取的和免费提供的指南侧重于不同人群(儿童、成人、*人和/或运动员)以及具有不同损伤严重程度(从轻到重)和不同恢复阶段的TBI管理的不同方面。由于它们具有共同的广泛主题焦点，指南中的建议在某种程度上存在重叠。然而，没有一个单一的指南涵盖了不同治疗环境中的所有严重程度和人群，指南质量存在可变性。因此，选择采用哪种指南直接关系到其主题适用性和与患者群体的相关性，以及建议的及时性和质量。例如，安大略省神经创伤学会的轻度TBI指南被用来指导加拿大协调医疗系统中儿科患者的临床治疗，BTF的重度TBI指南被美国外科医师委员会(AmericanCollegeOfSurgeonsCommitteeOnTrauma)批准成立的所有美国创伤中心强制执行。在*事卫生系统中，DoD的指示与创伤性脑损伤卓越中心(TBICoE)的临床建议从损伤的角度提供了轻度脑损伤的评估和治疗指导，而退伍*人健康管理局/国防部(VHA/DoD)的“震荡-轻度创伤性脑损伤的临床实践指南”明确排除了直接伤害期(0-7天)。采用和实施的障碍广泛出版的循证TBI指南的可用性并不能保证其被采纳和实施，在第一份TBI指南发布后不久，一项针对多个美国创伤中心的严重TBI治疗的调查报告称，大约三分之一的人遵循指南的建议进行常规的颅内压监测。同样，许多临床医生对轻度和重度TBI指南的采纳/实施也不一致。通常存在几个先前报告的方案来推进医疗治疗研究的实际科学依据，以实施研究综合框架(CFIR)为例，该框架由五个主要领域组成：干预特征(证据强度和质量)、外部环境(患者需求和资源)、内部环境(文化和参与)、参与人员的特征和实施过程。以下内容根据CFIR中反映的领域，具体阐述了与TBI指南采用和实施相关的障碍，包括地理因素在内的全系统和个别临床医生层面的采用和实施。在全系统范围内采用和实施TBI指南的障碍包括1)时间和医院的能力和创伤的种类；2)患者的医疗登记点不同；3)多学科协作；4)在过渡治疗环境和返回工作/学校时协调治疗的限制；5)需要普遍使用的授权。例如，在给定的医疗卫生系统内提供的治疗似乎取决于单个患者进入该系统的入口点(即，初级治疗、专科治疗、急诊科)。即使在美国的大容量的创伤中心，许多轻度TBI患者在出院后也没有完成医疗随访。赔偿、供给的案例数量和时间限制等组织因素会影响对指南的遵守。研究表明，在一级创伤中心接受治疗或在经济发展较好的国家接受治疗的患者更有可能接受与BTF指南建议一致的治疗。同样，一项研究发现，创伤中心的指定和脑外伤患者的数量会影响对儿童颅内压监测指南建议的实施程度。这些发现强调了需要加强对各种环境(如重症监护病房和急诊科，以及家庭诊所和门诊)的TBI管理的教育和协调。个别临床医生实施指南的障碍因素包括：1)过于