作者：医院
点评：医院
病例详情点评嘉宾：点评内容：此病例结合病史中病程进展情况可知道，硬膜下出血在入院后还在继续，血肿扩大颅压升高，导致神志急性进行性加深，诊断明确：1.左侧额颞顶部硬膜下血肿2.脑挫裂伤3.蛛网膜下腔出血。临床中对此类严重创伤性脑损伤（TBI）患者，去大骨瓣减压术（DC）为有效治疗方式，但目前仍缺乏最佳DC面积的研究结果。有研究表明骨瓣前后径大于13.4cm，面积大于平方厘米预后相对较好。治疗上及时准确的手术方法选择给患者关键性的恢复机会。
对于TBI患者的术后管理，目前达成的共识有术后的多模态监测，包括无创或有创的颅压监测，脑氧监测，电生理监测，镇静深度监测，体温监测，常规心率血压监测等等，无监测无准确有效的治疗。在多模态的监测下，我们可以由脑氧监测结合常规生命体征监测发散开来来决策患者的实时治疗调整。围手术期我们结合隆德概念对患者的血压进行控制，这种控制在多模态监测下贯穿治疗的全过程。除了手术降颅压处理，术后的颅压管理的药物治疗目前有研究表明甘露醇的使用和20%高渗盐水的使用，在6个月时在神经系统功能改善方面没看到哪种更有优势。
对于术后的镇静镇痛管理也有专家共识形成，镇痛镇静的目的在于维持正常的脑氧耗水平，发挥脑保护作用。其重要性和必要性无须多言，主要是如何恰当的实施。术前有意识障碍的患者在镇静药物使用时怎样有效观察神志变化，这对镇静药物的使用提出了要求，此例患者在术后颅压控制满意的情况下，可考虑采用浅镇静，每日中断策略（DIS）来观察神志变化。镇痛上酒石酸布托啡诺为混合型阿片受体激动-拮抗剂，主要激动κ阿片受体产生镇痛作用，对μ受体具有激动拮抗的双重作用，其对阿片受体的这种独特作用使之具有良好镇痛的同时很少引起呼吸抑制；并且胃肠蠕动减弱、皮肤瘙痒、尿潴留等常见的阿片类药物引起的副作用发生率也明显降低，安全性高，药物依赖形成少，治疗过程中根据患者情况逐步减量调整体现了个体化的续贯治疗。去骨瓣减压术后患者脑组织去骨瓣处膨出至中线裂隙增宽也是临床常见表现，可考虑3D保护帽来减少发生或在恢复情况良好下考虑早期（3月内）修补。
END预览时标签不可点收录于合集#个上一篇下一篇