密切监测，干预的第一步
急性脑损伤发生后，一系列病理生理过程会造成颅内压力增高，这也是导致患者不良预后的最主要因素。因此，对患者颅内压进行监测并基于此予以治疗是现代急性脑损伤救治及管理体系中的核心环节。当患者头颅电子计算机断层扫描（CT）发现存在颅内出血、挫裂伤、脑水肿、脑积水等异常后则需开展颅内压监测。赵鸣雁教授指出目前颅内压监测可以分为无创及有创两大类。无创的方法有多种，如采用前囟测压、测眼压、经颅多普勒超声测脑血流、生物电阻抗法等等。但无创颅内压监测尚处于研究阶段和临床试用阶段，其精确度和稳定性仍然无法判断，目前暂不推荐临床应用。目前临床常用的颅内压监测均属有创监测，包括硬膜内、硬膜外、脑室等置入探头方法，其中基于脑室外引流的颅内压监测被认为是金标准。但因其侵入性监测的特点，临床开展存在阻力。万献尧教授对此表示认同，并说道：“限制侵入性监测开展有两方面原因，一方面是其操作要求较高，另一方面在于其为有创监测，存在一定的并发症发生率。从监测精度角度评估，有创颅内压监测优选顺序为脑室内、脑实质、硬膜下、硬膜外。但从发生脑损伤、出血及感染并发症风险评估，硬膜外、硬膜下、脑实质、脑室内监测风险又依次上升。尽管侵入性监测可以让医生更加直观地评估患者情况，但在实际操作中，侵入性操作本身会增加患者风险，因此遇到损伤严重的患者并不建议一定进行侵入性监测。”监测与感染的平衡，如何取舍？有创颅内压检测对于急性颅脑损伤患者治疗中的重要性不言而喻，然而其带来的颅内感染风险又恰好是不良预后的因素。李国福教授提出疑问：“当面对监测需求和相伴的感染风险时，应如何平衡？”赵鸣雁教授首先肯定了颅内压监测对于指导治疗颅内高压的重要性，并强调不断地监测、反馈、调整是重症监护室（ICU）管理的关键。监测及处理关卡可以前移，在颅内高压出现相关症状和体征之前以非侵入手段（如头颅CT）监测可以早期发现颅内压增高，尽早发现迟发性血肿及术后复发血肿，以便及时指导降颅内压药物正确使用以及相应手术尽早进行，从而提高治疗疗效，降低患者病死率。正如李国福教授所说，有创监测会增加颅内感染风险，但几十年临床应用表明有创颅内监测的感染并发症不常见。临床活动中常常同时面对获益和风险，而个性化评估是发挥最大获益且最大限度降低风险的关键。对于颅内压监测来讲，我们要明确了解准确颅内压与大致颅内压情况所带来的治疗获益和风险的比较，才能做出合理的临床决策。对此，万献尧教授进一步举例说道：“临床医生在选择颅内压探头放置的位置应根据患者的具体临床情况来决定，充分评估置管的利与弊，而不应一味的追求放置在脑室内。比如对于一个弥漫性脑肿胀的患者，在脑室受压变小甚至成为裂隙脑室的情况下，进行脑室内置管将会增加植置管的难度和风险，此时就应该选择其他部位放置，如进行腰大池引流或腰椎管引流。”如果出现尿崩，应如何处理？
除了颅内感染，当患者术后出现中枢性高热、癫痫以及中枢性尿崩也常常预示核心脑功能受损和预后不良。李国福教授进一步提问：“当患者出现尿崩，有没有一种手段可以有效改善患者预后？”赵鸣雁教授从病理生理学入手介绍了中枢性尿崩的机制：“急性脑损伤可直接或间接引发产生抗利尿激素的神经元及其轴突或脑下垂体后叶的损伤，导致下丘脑神经元分泌抗利尿激素或下垂体后叶功能障碍，从而引起尿崩症，此时患者的水钠重吸收水平将大大下降，从而出现大量排尿和水电解质紊乱。对于尿崩患者来讲，监测血电解质变化、颅内压变化是干预的第一步。”紧接着，万献尧教授进一步谈到了治疗的关键，指出针对尿崩，目前临床上常用的方法就是及时应用抗利尿激素进行治疗，与此同时还要积极的降低患者颅内压，并应用一些营养神经的药物。万献尧教授举例说道：“我曾经处理过一个每日尿量在ml以上的中枢性尿崩患者，我们及时对其使用了去氨加压素进行对症处理，同时为了避免去氨加压素带来的血压影响，还密切监测血压，并予以降压治疗，患者预后也较为理想。”当谈到尿崩症患者同时存在内环境紊乱时，是否可以实施血液净化以尽快恢复内环境稳定这一问题，万献尧教授解释道，血液净化置管会带来血栓风险，也会造成营养物质丢失。一般团队会尽量选择非侵入性操作以改善患者情况，当药物不可控时才会选择血液净化的方式。颅脑损伤情况下如何做到血压管理？尼卡地平为优选方案在部分非创伤性脑损伤患者的治疗中，由于改善缺血区域组织灌注的初始需求应与因血压升高而增加的出血风险或脑部已经梗死区域继发性损伤的风险相平衡，因此血压管理也是不可忽视的环节。而且，高血压也是导致患者出现脑损伤的重要原因之一。对于脑损伤患者来说，高血压是因也是果，那么到底应该如何管理脑损伤患者血压呢？对此，赵鸣雁教授指出，急性脑损伤患者在降压上要坚持谨慎和个体化原则，强化平稳降压。对于部分高血压引起的脑损伤患者来说，需要平衡患者颅内压、脑灌注压和血压波动之间的关系。高血压脑损伤患者急性期血压管理应强化、平稳地控制过高的血压，避免血压降低过快、过低；另外高血压脑损伤患者易出现颅内压升高等情况，故应避免使用硝普钠、硝酸甘油等可进一步升高颅内压的药物。而为了维持有效、持久和平稳的降压效果，在药物选择上应以静脉制剂为优选，并在疗期间密切监测血压，注意靶器官保护。万献尧教授进一步给出了自己的用药建议，他提到：“高血压脑损伤患者的降压治疗应以静脉制剂为主，这当中尤以尼卡地平最为突出。作为第2代二氢吡啶类钙通道阻滞剂，其可以通过抑制钙离子内流血管平滑肌细胞扩张血管而发挥降压作用，在降压的同时可扩张脑动脉、增加脑灌注。并且由于尼卡地平主要扩张痉挛血管和微小动脉，并不扩张静脉，因此可保证正常脑血流量，不直接影响颅内压。更为突出的是，尼卡地平与β-受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂等其他降压药物相比，降压更平稳，在降低血压变异性方面均优于其他降压药物。”李国福教授也进一步补充说道，安全是治疗的基础，不对患者产生伤害是一切医疗活动的出发点。尼卡地平能在有效降压的同时保持良好的安全性，且具有显著的心、脑、肾靶器官保护作用。对高血压脑损伤患者来讲，在降压同时不影响脑灌注将有助于最大限度地保存患者神经功能。因此从降压疗效以及保护靶器官的角度考虑，尼卡地平确实是高血压脑损伤患者降压的优选药物。总结
三位教授精彩的思想碰撞总是能给人很多启发，总的来看，在面对急性脑损伤时，临床应该严密监测、预防感染、控制并发症。在血压管理方面，可通过应用尼卡地平一类兼具快速降压及靶器官保护作用的降压药物有效控制患者血压，进一步改善患者预后。
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