翻译：侯宇编辑：杨靖
摘要
目的
优化向受伤大脑输送氧气是基于缺氧和高氧都是继发性脑损伤的重要因素，应当避免以上情况。这促使人们将氧合终点纳入神经重症监护患者的管理中，特别是那些患有创伤性脑损伤的患者。本综述将寻求描述优化急性脑损伤患者氧合的临床策略，利用相关的生理学原理和临床数据（如果存在）。
最近的发现
一项II期随机试验发现，改善氧气输送的方法可缩短脑缺氧的持续时间，并降低严重创伤性脑损伤患者的死亡率。最近发表的临床方案指导氧气输送：通过调节平均动脉压和颅内压、血氧承载能力和脑血管反应性来增加氧气供应；通过镇静、昏迷、低体温降低需氧量。
结论
尽管人们对使用脑组织氧合作为复苏终点越来越感兴趣，但这些疗法中的许多都是基于生理学原理，几乎没有强有力的临床证据来指导其应用。临床医生必须注意这一点，并在改善氧合的益处与使用此类疗法相关的风险之间取得平衡。
关键词
急性脑损伤、脑组织氧合、高氧、神经重症监护，氧气输送
动脉血氧含量
通过更高的血红蛋白水平增加动脉氧含量理论上可以改善受伤大脑的氧输送，但目前并没有推荐的血红蛋白目标。两项针对重症护理医生的国际调查发现，ABI患者输血的血红蛋白标准差别很大：在一项调查中，超过50%的医生认为在创伤性脑损伤、SAH和卒中患者血红蛋白水平超过80g/L也可以输血。第二项调查发现，血红蛋白在70-g/L均可以接受输血，并且超过50%的参与者将脑氧低、脑血流减少及脑灌注压低作为输血的重要参考因素。
一项随机临床试验(RCT)对比了在创伤性脑损伤患者中分别以血红蛋白70和g/L作为输血标准，发现两组在损伤后6个月的神经预后没有差异，而g/L标准组血栓栓塞并发症增加。最近一项共识指南建议，对于严重脑外伤患者，血红蛋白90g/L同时伴有脑组织缺氧（如PbOmmHg）证据，可给予输血。现在还没有证据证明这个标准是否适用于其他原因引起的急性脑损伤患者，目前建议在血红蛋白70g/L予以输血，血红蛋白在70-g/L之间可以根据是否存在低PbO2来决定是否输血。
增加PaO2也可以增加动脉氧含量，例如高压氧。但目前关于高压氧治疗的证据还很薄弱，这种方法仍应被视为对ABI患者的实验性方法。
脑灌注压
脑灌注压可以通过调节MAP和ICP来调控，目前的严重创伤性脑损伤指南建议将CPP维持在60-70mmHg范围内。对于正在接受机械通气的患者，还必须仔细注意优化通气参数，以尽量减少对CPP、ICP和PbO2的不良影响。过高的呼气末正压(PEEP)可能会减弱前负荷和搏出量，从而降低MAP和CPP，这一效应在低血容量的患者中尤为明显。保持头部抬高，并设置PEEP低于颅内压可以尽量减小PEEP对颅内压的影响。对于ICP不高的急性脑损伤患者，PEEP可按照常规需要设置；对于ICP升高的急性脑损伤患者，PEEP需要根据ICP和相关参数(如MAP、CPP、PbO2）调节。
控制ICP的策略包括床头抬高30°，确保足够的颈静脉引流，脑脊液引流，以高渗液脱水，去骨瓣减压等。通过上述措施可以减少ICP从而改善脑灌注压，增加PbO2。
脑血管反应性
PaCO2介导的脑血管反应性原理可用于优化脑血流和PbO2。最近一项针对严重创伤性脑损伤患者的PbO2和ICP管理指南允许PaCO2上升到45-50mmHg，作为在正常ICP条件下改善PbO2的最后选择。然而，PaCO2引导的PbO2优化仍然处于实验的阶段，可能对ICP有显著影响；在没有直接PaO2和ICP监测的情况下也不建议尝试。
脑代谢
脑代谢是脑耗氧量的主要决定因素。如果全身MAP得到维持，可能改善CPP，从而提高氧输送。在临床实践中，减少CMRO2最常见的方法是镇静，常见的药物包括异丙酚、苯二氮卓类药物和巴比妥类药物。CMRO2也可以随着温度的降低而降低。温度每下降1℃，CMRO2和CBF就会下降7%，而在27℃时，CBF几乎减少了一半。因此，当颅内压较高时，在临床实践中可以考虑通过控制温度降低来改善PbO2。
优化输氧输送，同时控制颅内压
在临床实践中，PbO2优化很少是一个单独的目标，而是一个综合护理计划的一部分。最重要的额外