《执业医师法》《病历书写规范》明确规定医疗机构在对患者的整个诊疗过程，必须书写规范的病历，其中门诊医生必须规范书写门诊病历。《执业医师法》规定，门诊病历由患者保管。
然而，时至今天，仍有很多门诊医生在诊疗过程中不规范书写门诊病历，甚至不书写病历，特别是一些规模较小的中西医诊所、社区卫生站、医院，少数医生整个行医生涯从未书写过病历，而只开处方，活脱脱一江湖郎中。
下面林律师为大家分享一个未书写门诊病历带来的惨痛教训。
案情介绍
年11月29日，患儿李某因发烧到某中西医诊所就诊，诊所予开具输液治疗处方，主要用药为抗生素，但未书写门诊病历。
年12月3日，李某在输液时突然出现意识不清、惊厥等症状，李某随即医院救治，入院诊断：1.昏迷原因待查：颅内感染？2.肺炎，3.药物反应待排。
年12月12日，住院9天后李某的家长要求出院。出院诊断为：1.病*性脑炎，2.癫痫持续状态，3.肺炎，4.心肌损害，5.药物反应待排。
出院后李某仍反复有抽搐症状，医院诊治，均诊断为缺氧性脑损伤（恢复期），癫痫。
李某家长认为中西医诊所在李某的诊治过程中存在过错，是造成李某缺血缺氧性脑病、癫痫的原因，要求赔偿，经协商不成，诉至法院。
司法鉴定
一审法院受理后委托省内某司法鉴定中心进行鉴定。
年9月6日，因门诊病历不全，省内某司法鉴定中心以“对鉴定材料予以审核后发现部分事实无法明确”为由，对本次鉴定予以退鉴。
退鉴后，一审法院再次委托省外某司法鉴定所进行鉴定。
年12月9日，省外某司法鉴定所仍以病历资料不全，案件疑难复杂，超出该所能力范围为由，对委托鉴定不予受理。
一审判决
中西医诊所关于对李某进行治疗及处方笺的形成情况的陈述存在多处矛盾，且其并未为原告书写病历资料，违反《执业医师法》、《病历书写规范》，根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行*法规、规章以及其他有关诊疗规范。被告中西医诊所应对患者甲的损害后果承担赔偿责任，各项损失共计万余元。
然而该中西医诊所表示不服，提起上诉
二审判决
二审判决驳回上诉，维持原判。
·律师解析·
如何举证诊所未书写门诊病历
根据谁主张、谁举证的一般原则，因门诊病历按规定由患方保管，故患方应举证医方未书写门诊病历，本案中，所幸患方在与医方前期调解过程中已取证成功医方未书写门诊病历，此举实为本案患方胜诉关键，如患方未能成功举证医方未书写门诊病历，则很可能被法院“证据不足，驳回起诉”。
过错推定原则的应用
《侵权责任法》规定医疗纠纷中，由患方举证医方存在过错，为何此案鉴定不能，对被告适用过错推定原则？实践中，患方举证内容限于：合法的医患关系、遭受医疗技术性损害（诊断证明书、死亡证明等）、医疗技术过错与损害结果存在因果关系、赔偿数额及范围。医疗机构仍需为以下内容举证：医疗过程的合法、合规性有举证责任，主要是提供病历资料及相关资料。本案中，医方因未书写门诊病历，无法举证医疗过程的合法、合规性。
法院的判决依据
本案中，司法鉴定不能，虽审判法官虽无医学专业知识，但可适用过错推定原则：根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行*法规、规章以及其他有关诊疗规范。医方违反《病历书写规范》，不能举证医疗行为的合法合规性，故被判承担患方损害的全部责任。
律师寄语
实践中，因未规范书写病历、涂改病历、篡改伪造病历而被判赔全部责任的情形非常多，特别是涂改病历后，造成病历记录自相矛盾，被病历真实性鉴定为虚假病历，导致司法鉴定不能，被法院适用过错推定原则。林律师建议医疗机构规范书写病历，并且在修改病历时遵守相应规章制度，保留修改痕迹，并且签署修改时间及签名，避免鉴定为“涂改、篡改”病历。
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