近些年来，青年卒中在临床上非常常见，青年卒中相对于传统老年卒中在病因上有所不同，在诊疗流程上也不同于传统卒中，那青年卒中临床诊疗流程如何？
引言
青年卒中通常是指45岁的卒中。谈到青年卒中，大家更多联想到的是年轻患者，找不到“传统血管危险因素”，找不到病因（心脏或者动脉源性栓子），临床上给予抗血小板和他汀治疗。而基于文献中常见的青年卒中病因有：动脉夹层、卵圆孔未闭（PFO）、烟雾病、遗传性脑小血管病、血管炎等。
临床上，其实青年卒中很常见（约占1/3）,并且很多患者发泡试验大分流阴性、也无系统性证据，对于这些较棘手的青年卒中，如何诊疗呢？国外文献中建议的诊疗流程相对复杂，我国青年卒中的病因分布不同于西方国家，在临床诊疗上应该有适合我们自己的流程，为此，国内专家提出了以下4步系统性临床诊疗流程：
第1步：是不是卒中？
第2步：传统的卒中高危因素和病因彻底排除了吗？
第3步：考虑中国“常见”“可治疗”的青年卒中病因？
第4步：经过以上3步后，最后再考虑罕见的卒中病因。
第1步：是不是卒中？
病例1：21岁男性，无高血压、糖尿病、高脂血症，不吸烟，无外伤史。某日突然发现右侧面瘫，第二天CT发现脑干病灶（靠近边缘、边界较清晰），诊断脑干梗死；随后MRI证实（图1）。医院诊断脑梗后，给予阿司匹林和阿托伐他汀治疗。医院，同样诊断脑梗，但提出梗死灶不是本次面瘫的责任病灶，并进一步行MRA检查未见异常，继续原药物治疗。带着疑问，医院。此时患者面瘫已恢复，也无其他体征。最后诊断是周围性面瘫，这并非脑梗病例。遂后停用阿司匹林和他汀，并嘱其自测动态血压后随诊。
图1CT、MRI显示脑干梗死灶，但MRA未见异常，最后诊断：周围性面瘫
其他类似症状还容易被误诊为卒中的情况，如：有头晕/头痛，同时合并脑白质高信号（通常会认为腔梗）；癫痫发作后的Todd瘫；低血糖；线粒体脑病（症状发作后，后循环区发现病灶，后来病灶消失）。因此，“青年卒中”诊疗的第一步是先确定是不是卒中。
第2步：是否把传统的卒中高危因素和病因彻底排除？
这步确定是否是常见的早老性青年卒中，以尽量避免常见的漏诊情况如：高危因素中的夜间高血压、高脂蛋白a血症、未经规范诊断的糖尿病、吸烟、肥胖、高同型半胱氨酸血症；病因学中的非狭窄性症状性斑块，非房颤性心律失常等。实际临床上发现早老性卒中占多数。
病例2：男，33岁。晨起9时于家中活动时出现右侧肢体无力，持续约1分钟自行缓解，约半小时后上述症状复发。在外院就诊脑组织影像发现是经典的多发性栓塞病灶（图2A），并且血管造影发现大脑中动脉（MCA）狭窄（图2B），与梗死灶对应。但在发病第七天复查血管影像，MCA狭窄消失（图2C）。这就成了疑难病例，于是患者来协和就诊。
在病史询问中发现，患者无三高（高血压、糖尿病、高脂血症），无家族心脑血管病史、免疫病史，就仅有吸烟史（10年，每天1包），也无其他环境因素，如外伤、感染（疱疹）、吸*等。让患者行HR-MRI检查，发现MCA远端上壁斑块，正好与当初血管造影充盈缺损对应（图2D）。
因此，本病例的发病病理生理机制：MCA局部不稳定斑块表面血栓占据管腔造成短时间狭窄，动脉到动脉栓塞是脑梗死的主要发病机制。
图2A多发性脑梗死灶
图2B血管造影发现MCA狭窄
图2C发病第7天造影MCA狭窄消失
图2D行HR-MRI发现MCA远端上壁斑块
本病例提示要重视超前积累的早老性卒中。因为中国老年卒中发病年龄比国外的要年轻10岁（中国是60岁），青年卒中的发病年龄同样也早。中国人群中，青年人很早出现高危因素（三高+吸烟）的很多，只要不良生活方式青年人数足够多，青年卒中也会并不少见。
医院一项5年的回顾性病例分析，统计49岁卒中患者的病因分布：大血管源性卒中占近50%，其他原因包括腔隙性卒中15%、其他病因20%、不明原因18%；部分颅内动脉狭窄（35%）患者行HR-MRI检查，全部诊断为动脉粥样硬化性。而基于医院HR-MRI数据库的一项7年回顾性病例分析，观察45岁伴颅内血管狭窄卒中患者的临床特征，发现：35岁组相对于35岁组，颅内斑块以偏心性斑块（提示动脉粥样硬化）为主（90%多），同时伴更多的血管危险因素（61%）；而35岁组，以向心性狭窄为主（71%），且女性较多（76%），提示更年轻的卒中患者以非动脉粥样硬化为主。
基于这些研究提示，35岁与35岁的卒中患者病因明显不同：45岁以下颅内动脉狭窄仍以颅内动脉粥样硬化为主（80%），在35岁~45岁期间已接近通常说的老年动脉粥样硬化了，而在35岁以下则是非动脉粥样硬化比例更多，且女性较多。因此，对于青年卒中的年龄界限可能适合在35~45岁。
第3步：是否充分考虑了中国青年卒中人群中相对少见的、可治疗的卒中病因？
这些病因虽相对少见，但一般可治疗。这类常见病因有：动脉夹层、烟雾病、PFO，其他还有如凝血机制亢进或成分异常（如妊娠相关卒中）、其他栓子来源栓塞、脑血管先天发育异常、免疫相关（如血管炎）、脑血管放射性等损伤、静脉系统血栓等。
对于动脉夹层，传统是通过血管造影（DSA、CTA、MRA）来诊断，目前主要通过HR-MRI诊断，临床上很多夹层无头痛。烟雾病，关键要区分是成年后多种血管危险因素引起的烟雾病综合征，还是儿童烟雾病长大后的，对于前者，是采用传统的卒中二级预防，如抗血小板、他汀治疗等，而后者是建议做神经外科手术（图3）。
图32种不同的烟雾病，上排：成年人烟雾综合征（多种血管危险因素导致的）；下排：儿童烟雾病长大后
PFO在普通人群中非常常见，但不一定引起疾病，并非都要处理。根据近年来PFO封堵术相关研究，相关诊疗原则如下：①对于隐源性卒中，不要一发现PFO就怀疑PFO惹的祸而处理它，若同时伴其他血管危险因素，相对那些血管危险因素，此时PFO的病理基础一般很弱，因此若隐源性卒中，应“越纯越好”，不要掺杂血管危险因素等相关因素；②行封堵术的条件：一般是伴有右向左大分流的PFO或有房间隔动脉瘤的PFO；③抗血小板治疗是基础，封堵术前后都要服用；④手术团队行封堵术的围手术期房颤并发症发生率应≤6%；⑤术后45天内监测房颤的发生。
第4步：经过上述3步后若仍未发现病因，最后考虑罕见病因
通常是一些遗传性疾病，部分小血管病和夹层也是由于遗传性疾病所致。
一步步问题解决下来，青年卒中的病因也一般逐步确立。而在临床实践中，通常也会出现一个病人有多种可能的病因，在无法确定直接病因时，须分析各个病因的权重和致病性，才能建立合理的治疗方案。
总结以上，对于青年卒中，在诊断上，HR-MRI和发泡试验是最必需的2种技术。在病因上，35岁以上患者仍以动脉粥样硬化性卒中为主，35岁以下时非动脉粥样硬化性更多（包括心源性、凝血机制亢进或血液成分异常、遗传及其他因素），女性比例较多。在治疗上，传统的药物治疗如控制三高、抗血小板等是基础治疗手段，且抗血小板治疗优于抗凝治疗；而对于下列治疗手段，应谨慎使用：激素治疗、PFO封堵术、颅内支架术。
来源长颈鹿智慧医学排版
乔婷婷审校
丁慧鑫
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