翻译：王剑荣编辑：李沂玮
瞳孔测量器
连续评估瞳孔大小和反应性是创伤性脑损伤患者神经学评估的一个基本组成部分。目前，评估主要由护士或医生使用手动电筒笔进行，这是非定量的，并且有操作者依赖性。
使用红外发光二极管和数码相机，自动瞳孔测量法可以提供关于瞳孔不对称性、大小、收缩变化、潜伏期、收缩和扩张速度的定量和客观信息。
自动瞳孔测量器在创伤性脑损伤患者中有几种应用。首先，通过降低瞳孔功能评估的错误率，可以更精确和早期地发现神经恶化和神经系统并发症。第二，Neuroptics?NPi-的神经瞳孔指数（NPi）与颅内压之间的关系已被证实，NPi3表明颅内压升高20mmHg。一项正在进行的多中心研究评估了瞳孔测量器在预测TBI患者的神经预后中的作用。
颅脑超声
在创伤性脑损伤中，经颅彩色超声（TCCD）可能是检测颅内出血、中线移位、脑积水和脑血管异常的一个有用的床边工具。超声可以对颅内压力进行粗测，但由于其精准度不足，不能替代有创监测。视神经鞘直径（ONSD）大于6mm（使用至少7.5MHz的高频探针测量视网膜后3mm），表明ICP升高。大脑中动脉（MCA）舒张血流速度的波形分析，以及搏动指数（PI，定义为：收缩期血流速度（FV）-舒张期FV/平均FV）高可能提示ICP升高。当侵入性方法（如低收入国家）无法获得或存在禁忌症（如严重凝血功能障碍）时，或鉴别有颅内压升高风险的患者时，这些工具可能有用。
脑电图（EEG）
TBI后经常有痉挛性和非惊厥性发作，且常常被忽略，是神经功能恶化的可治疗因素。因此，使用连续性或间断性脑电图监测是有用的。SIBICC指南中也推荐使用脑电图监测。此外，有创电生理监测可以识别扩散性皮质去极化，这个现象在高达50%的创伤性脑损伤患者中发生，并与不良预后相关。
颅外并发症
呼吸管理
创伤性脑损伤患者的机械通气很重要，并可能导致继发性脑损伤，这是由于脑和呼吸力学之间的紧密相互作用、CPP、静脉回流、血管舒缩力和氧输送。肺部并发症如呼吸机相关性肺炎（VAP）在TBI患者中相对常见，发生率约30%。肺保护策略（LPS），特别是低潮气量和平台压，即使它们有增加PaCO2和ICP的风险，也可能是有益的（表3）。使用呼气末正压（PEEP）可改善氧合、肺泡萎陷和通气-灌注不匹配，在维持血流动力学稳定和避免肺泡过度扩张的情况下，可安全地应用于TBI患者。肺复张策略、俯卧位和其他治疗的作用还不太明确，它们可能对ICP和CPP产生有害的影响（表3）。应逐个考虑这些更积极的策略，在多学科评估后权衡风险和效益。在一些特殊的患者中，可考虑体外循环（二氧化碳去除或体外膜氧合），尽管有颅内出血的风险，可给予较低剂量抗凝或无抗凝。
创伤性脑损伤机械通气的目标是避免缺氧和高浓度吸氧。目前的指南建议创伤性脑损伤患者PaO2的最佳范围为80-mmHg。同样，应避免高碳酸血症（无颅内压升高的最佳目标为35-45mmHg）。然而，轻度短期低碳酸血症已被建议作为难治性颅内高压的管理的一部分，并且使用这种策略与ICP监测相结合的报告结果与那些不使用的相似。找到脑和肺保护之间的平衡点。PbtO2监测可帮助重症监护医生确定PaCO2和PaO2的目标值。
输液和输血管理
创伤患者的输液目的是采用有创和无创监测，维持正常的血流动力学，包括动脉血压、液体平衡和尿量，甚至静脉血氧饱和度、血乳酸和心输出量或必要时进行的血流动力学监测。晶体是首选的维持和复苏液，不推荐低渗液和白蛋白。与盐水或平衡溶液比，将高渗盐水溶液用来维持或复苏没有好处。关于颅内高压的治疗，在甘露醇和高渗盐水之间如何选择“最佳”高渗药物仍不确定；在大多数研究中，两种药物在降低颅内压方面都表现出了积极的疗效。为了解答这个问题，正在进行一项多中心对照研究（ISRCTN）。
输红细胞（RBCT）通常是安全的，但有少数免疫、溶血或感染并发症的风险。创伤性脑损伤患者输注RBCT的血红蛋白（Hb）阈值仍存在争议。在一项“EPO严重创伤性脑损伤”试验（n=）中，与Hb7g/dL限制性输血策略相比，Hb浓度10g/dL并没有改善6个月的神经系统预后。然而，在本研究中，“限制性”对照组的Hb值在8-9g/dL范围内，因此问题是这些结果应该如何解释和转化为临床实践。
相比之下，在一项较小的可行性研究中（n=44），开放输注组（当Hb9g/dL予RBCT）优于限制组（当Hb7g/dL予RBCT），因此对于RBCT的输注阈值目前仍有争议。在等待更大规模的随机试验的同时，严重创伤性脑损伤患者的RBCT策略应基于个体的全身情况和通过多模式评估的脑部生理阈值。
肾脏并发症
急性肾损伤（AKI）发生在TBI后早期，约10%的患者发生，严重AKI发生率为20%，通常需要肾脏替代治疗。AKI是决定死亡率和长期神经预后的独立因素，而严重AKI与需要气管切开和延长住院时间相关。再加上已经存在的危险因素（如慢性肾脏疾病和糖尿病），使用甘露醇和高氯血症可能是AKI的可干预的决定因素。针对创伤性脑损伤患者，预防AKI是否也能改善长期预后仍有待进一步阐明。
营养和血糖控制
虽然临床前神经生理学数据有一定积极作用，但没有确凿的证据表明营养干预可以改善TBI的预后。因此，营养管理应优先考虑营养补充引起的危害。与晚期开始EN和早期肠外营养（PN）相比，在48小时内开始肠内营养（EN）可能会降低感染发病率，但不能降低死亡率。由于胃排空延迟只能提供的有限EN，特别是在亚低温治疗期间，这可能是机体适应危重疾病和低温治疗后降低代谢率的表现。
由标准EN制剂提供的适度微量营养素剂量可能不能弥补早期的损失或基线的不足。特别是在昏迷患者中，微量营养素缺乏的临床特征很容易被忽视。创伤性脑损伤后早期大量给予微量营养素与治疗策略尚未被研究。
在过去的几十年里，关于血糖控制的指导方针已经明确。Leuven对一项具有里程碑意义的随机对照试验（RCT）进行了亚组分析：严格的血糖控制（TGC）改善了63例单纯TBI患者的短期和长期预后。在一项对7项随机对照试验（N=）的荟萃分析中，TGC对新感染的发生、ICU住院时间和长期神经系统预后具有有利作用。然而，这些试验大多是在年之前进行的，即早期使用大量的EN和/或PN。相比之下，例高糖研究中创伤性脑损伤患者的亚组研究分析比较了强化（葡萄糖6mmol/L或mg/dl）与常规（葡萄糖10mmol/L或mg/dl）葡萄糖对临床结局的影响，结果没有差异，但强化组的低血糖发生率较高。一项对10项随机对照试验的荟萃分析（N=6）确定了与强化控制相关的严重低血糖的高风险，同时TGC降低了神经预后不良的风险，但没有降低死亡率。基于这些研究，设定一个通用的血糖阈值可能比较困难，TGC可能应该只在能够进行强化控制同时避免低血糖的中心进行。
早期活动和康复
对于非脑损伤的危重患者，在ICU中早期活动是可行的、安全的，并可获得更好的功能和神经认知结果。创伤性脑损伤患者和一般严重脑损伤患者的早期ICU活动仍缺乏研究。目前一项随机对照试验观察数据表明有潜在的益处，另有一项小型前瞻性试验已经证明了其可行性。
不同的医疗保健系统的康复转诊仍然存在巨大的差异，从而很难得出了关于早期康复转诊的最佳路径和适应症的结论。根据年Cochrane的分析，创伤性脑损伤患者早期开始康复的益处有限，而更密集的监测可能与更早的功能获益有关。
凝血功能障碍
创伤性凝血功能障碍（TIC）是一种复杂的多因素凝血功能衰竭，发生在25%的严重损伤患者中，并与较高的发病率和死亡率的相关（增加4倍）。TIC在创伤后立即发生，其特征是低纤维蛋白原血症、高纤维蛋白原溶解、全身抗凝、内皮功能障碍和血小板消耗和障碍。最初的治疗应主要集中在止血，以及针对凝血功能障碍、酸中*和低温的致命三联症的治疗。所有出血的多发性创伤患者应尽早在3小时内给予氨甲环酸。在单纯创伤性脑损伤中，CRASH3试验显示：轻度至中度TBI亚组（GCS9-15）给予氨甲环酸（TXA）可降低TBI相关死亡，但不适用于严重创伤性脑损伤。此外，9项随机对照试验（包括CRASH3）的系统性回顾并没有发现TXA的死亡率获益，也没有增加不良事件的风险。因此，TXA在严重单纯性创伤性脑损伤中并不适用，但在轻度创伤性脑损伤中可以考虑使用，并且应在3小时内给药。
通过及时均衡地使用血制品和液体复苏、损伤控制手术、血栓弹力图监测、早期血流动力学监测以维持血流动力学稳定，可以实现早期和有针对性的止血复苏。TBI患者凝血功能障碍的治疗策略与颅外损伤相同，并且一些专家提倡提高血小板计数（g/L）。早期经验性和按比例输血（1：1：1）对创伤性脑损伤也至关重要。最近的一项随机对照试验显示：院前环境下，接受早期血浆治疗的创伤性脑损伤患者（特别是颅外损伤患者）的死亡率降低。
TBI是静脉血栓栓塞事件（VTE）的独立危险因素。高凝状态是由过度的凝血酶生成和炎症驱动的。在早期阶段，在开始使用低分子肝素（LMWH）之前，应使用间歇性气压泵来预防VTE。在24-72小时后，一旦实现止血，如果重复的神经影像学没有显示血肿进展的证据，可以给予LMWH，而不会增加出血的风险，尽管LMWH启动的时间存在明显的不同，范围在1-7天。
炎症
凝血和炎症反应是相互关联的过程。对创伤性脑损伤的炎症反应可引发继发性脑损伤。图2总结了导致脑损伤加重和颅外并发症。此外，抗髓磷脂相关糖肽（MAG）IgM自身抗体的急性升高与不良的预后相关。MAGIgM的持续存在与神经元纤维素水平相关，这一水平是轴索损伤的标志，与脑白质神经退行性变相关。虽然这种反应仍未被完全了解，但到目前为止，一炎症级联反应的特异性治疗尚未明确。
发热在创伤性脑损伤患者中普遍存在，发生在高达79%的患者中，可能是由于感染性并发症或中枢性体温调节紊乱。感染管理超出了本文的范围，但显然是至关重要的。在ICP控制之外的有针对性的温度管理，旨在避免发热或严格维持正常体温，可能具有神经保护作用，但目前缺乏来自干预试验的证据来证明这种方法对患者预后的影响。PbtO2值在发热期间似乎不受影响，除非存在低血压。
长期预后
神经学预后
建议谨慎不要过早的放弃治疗。在重症监护室死亡的TBI患者中，86%是在撤销维持生命措施后死亡，约有一半的患者在受伤后72小时内放弃治疗。
病理生理学的进步可能会改善预后模型，而大数据和计算科学的发展比从临床经验中获得了更准确的预后估计。这些估计可为患者和亲属提供关于预期的客观信息。目前正在进行更新模型以适应目前的临床实践，并探索其他预测因子的附加价值，如基于血液的生物标志物，来自CT和磁共振成像（MRI）扫描的深入信息，以及先进的脑电图技术。例如，MRI对双侧丘脑或脑干水平提供更确切的信息，背脑干似乎比其他的脑干病变更具预测性，先进的机器学习技术的脑电图已经能够识别昏迷患者的大脑活动性和反应性，这可能会指导康复干预。血液生物标志物，包括神经松弛素（NFL，与轴突损伤相关）和胶质纤维酸蛋白（GFAP），GFAP与损伤后星形胶质细胞和小胶质细胞的分泌有关，与损伤严重程度有关。中重度创伤性脑损伤患者NFL峰值（损伤后10天至6周）与脑白质神经退行性变的程度和功能结局相关。
在过去的几十年里，老年创伤性脑损伤患者的比例逐步增加，但是衰弱与不良结局的风险增加与年龄无关相关，最近研究表明，TBI衰弱指数可能有助于对老年患者进行分层。
在具有丰富数据环境的ICU环境中，预后模型可以进一步预测生理功能紊乱，如ICP升高，在临床表现出现之前即可以开始治疗干预。我们建议未来的研究应该集中在动态建模上，使新的信息随着时间的推移而可用。对于大量数据集，先进的计算方法在机器学习领域可能是有用的。
TBI：慢性疾病？
创伤性脑损伤后的脑功能恢复通常从前几个月开始，一直延续到外伤后2年。然而，即使在受伤后的20年里，也会发生实质性的变化，患者可能在损伤后的几个月和数年内表现出功能的改善或恶化。
尽管患者的预后在很大程度上依赖于创伤性脑损伤的严重程度，但最近的文献表明，即使是轻度损伤的患者也可能会出现严重的长期后果。不完全恢复通常被定义为GOSE评分小于8分，因为这意味着个体还没有完全恢复正常生活。在损伤后6个月，超过60%的轻度创伤性脑损伤（GCS13-15），CT无明显异常，但GOSE小于8。即使是门诊管理的患者，在术后6个月时，大约有60%以上的患者GOSE小于8。由于大多数创伤性脑损伤表现是轻微的，但这些缺陷会造成巨大的社会经济负担，现有的卫生保健服务往往没有能力妥善解决这一问题。此外，对轻度创伤性脑损伤的功能预后和脑震荡后症状持续存在的预测模型并不精确，需要进一步完善相关的终点和预测因素。
创伤性脑损伤后的长期结局还包括发生神经系统疾病风险升高，包括癫痫和卒中。此外，创伤性脑损伤与认知缺陷有关，通常会影响执行功能、工作记忆，导致慢性退行性病变。痴呆并不少见，甚至在轻度创伤性脑损伤患者中，尤其是那些反复脑震荡的患者。TBI的慢性病程得到了长期神经病理学研究的支持，并认为幸存者可能携带影响终身的慢性疾病。
神经修复：实验疗法
促进创伤性脑损伤修复的实验方法旨在恢复神经发育的觉醒机制，将局部微环境从有害行为重启为有利行为。在基于细胞的治疗中，间充质干细胞（MSC）是最具有希望的。临床前研究表明：骨髓间充质干细胞存在有益的影响。但该临床研究还处于起步阶段。一项2期随机试验研究表明，在慢性运动性损伤的患者颅内植入异体修饰间充质干细胞，可对运动功能障碍有一定的初步疗效。MSC具有低免疫原性，因此，来自捐赠者的间充质干细胞可以作为“货架”细胞药品存储，快速提供给创伤性脑损伤患者。
与脑细胞外基质（ECM）具有相似的组成部分的无细胞支架的发展也引起了人们的